重磅！中纪委发文，紧盯“关键岗位”，这些行为将被严查！

多部门监管联动！

12月3日，中纪委官网发布要闻《来自监督一线的报道丨拧紧医保基金“安全阀”》，聚焦医保基金监管工作。

文章以山西省太原市为例，详细阐述了当地在医保基金监管方面的有力举措与显著成效，同时展现了全国多地在此领域的协同推进态势。

着力排查骗保、套保等问题线索

推进医院整改整治

在山西省太原市纪委监委牵头推动下，太原市医保局开展了新一轮医保基金领域问题线索集中筛查。借助大数据信息化技术，着力排查骗保、套保等问题线索，并进行实地检查核查，依规依法作出处理。  

今年以来，太原市纪委监委持续深入开展医保基金管理突出问题整治，立足“监督的再监督”定位，坚持“查、改、治”一体推进，督促职能部门履行监管职责、定点机构落实内部管理责任，以精准监督推动各方同题共答、同向发力。   

不久前，太原市纪委监委收到审计移送线索，某公立医院存在重复收费、分解项目收费等行为，违反医保基金使用规定，造成医保基金和患者损失。接到问题线索后，太原市纪委监委立即安排驻市卫健委纪检监察组处置，该纪检监察组对问题线索深入核查，最终，医院相关管理人员分别受到严肃处理。   

整改整治过程中，该医院从制度完善、流程优化、技术支撑、强化监督四个方面入手，组织相关部门和人员对计费、核费工作进行全面自查与整改，不断优化工作流程，完善监管体系，强化教育培训，确保医保基金政策执行不走样、不变形。    

据悉，在太原市纪委监委监督推动下，太原市医保局加强分析研判，总结梳理行业性、系统性问题，持续健全完善长效监管机制。以数字监管赋能治理，着力推动全市定点医疗机构、定点零售药店在信息系统接入预警提醒功能，从源头减少违规行为发生。实现从事后处置向事前预防、事中监管延伸的全流程大数据智能监管，覆盖范围也从单一的住院费用扩展到住院、门诊等医疗服务领域，切实将整改成效转化为治理效能。

紧盯关键部门、岗位

多部门监管联动

11月5日，中纪委发布题为《学纪知纪明纪守纪丨守好群众“看病钱”》，介绍医保监管聚焦的重点问题。

文中提到，要紧盯关键部门关键岗位，着力发现利用业务管理职权，以权谋私、收受贿赂，内外勾结欺诈骗保，以及不担当不作为乱作为，导致基金闲置浪费，甚至造成损失等问题。

从公立医疗机构来看，重点关注医院党组织及班子成员全面从严治党责任落实、“三重一大”决策制度执行情况等；严查通过虚假诊疗、虚构住院等方式骗取套取医保基金，以及向科室及医务人员下达创收指标，将薪酬与药品、检查、化验等收入挂钩等违规行为。

在权力制约监督方面，健全内控机制，防范内外勾结、欺诈骗保；严查药品采购、价格谈判等过程中的利益输送，斩断权力寻租链条；关注支付方式改革等新业务风险等。

文中还提到，要促进医保、卫健、公安、市场监管等部门信息共享与执法联动；强化执纪问责，对因监管不力造成医保基金重大损失的单位和个人严肃追责。

重庆市纪委监委第八监督检查室主任方亮表示，医保基金管理不是一家的事，只有跨部门跨层级合力监管，才能放大综合治理效能。

对于群众反映强烈的重复检查检验、违规收费等问题，督促加大自查自纠、飞行检查力度，对涉及的违法犯罪行为从严惩处、通报曝光。

山东省平度市委常委，市纪委书记、监委主任倪芳贵也在文中提到，要构建联动监督格局。建立由纪委监委牵头协调，审计、财政、公安等部门共同参与的医保基金监管联动机制，形成“一案多查、齐抓共管、联合惩戒”的共治格局。

大数据比对筛查

精准查找违纪违法问题

智能化监管在前文中被多次提到。

例如，调取医保基金支付情况、资金退回和追回情况、涉及医保基金领域的行政处罚案件台账等资料，对大数据进行分析比对，强化智能监督，着力查找违规违纪违法问题。

此外，推动医疗保障部门利用医保基金监管平台进行大数据比对，实现对诊疗行为、费用结算的全流程智能监控和风险实时预警，提升发现和打击欺诈骗保等行为的精准度和及时性。

近日，国家医保局发布《关于开展医保经办全流程智能审核试点工作的通知》，确定北京市、天津市、河北省、辽宁省、浙江省、湖南省、重庆市医疗保障局为试点单位，开展医保经办全业务流程智能审核试点工作。

国家医保局此前已启动了智能监管改革试点，共计覆盖全国92个地区、试点定点医药机构359家，试点内容包括“两库”建设、事前提醒、事中审核、事后监管等多个目标。

近段时间，大数据工作逐渐在医保监管的全链条实现应用。

从聚焦关键人物，到跨部门执法联动，再到智能工具赋能，医保监管的能效于近年全面跃升，医保违法违规行为将从源头上减少。

来 源 / 华医网综合