“医保+商保”如何同步结算——医保赋能商业保险结算问题研究

本文聚焦多层次医疗保障体系下医保赋能商业保险同步结算问题，结合部分地区实践展开研究。当前，基本医保依托全国统一信息平台实现高效直接结算，而商业保险仍以事后理赔申请为主，结算机制滞后成为商业保险发展的制约因素之一。文章系统分析医保代办与数据传输（含直接/间接联通及不同数据颗粒度子模式）两大类实践模式，剖析各模式运作机制、优劣特性及适用场景，提出医保赋能呈现单向性、主导性、有限性特征，进而提出医保赋能商业保险同步结算“一张网、双平台、三通道、四功能、五保障”的优化架构，旨在为打破基本医保与商业保险协同壁垒，有效解决商业保险结算瓶颈问题，促进商业保险高质量发展提出意见建议。

近年来，信息化浪潮深刻重塑公共服务供给模式，极大提升群众办事与享受服务体验。国家医保局成立以来，一项重大突破即通过构建全国统一的医保信息平台与信息业务标准，实现医疗保障领域“书同文、车同轨”，显著优化了基本医保结算效果，让参保人员在跨省就医、购药结算中切实感受到便捷性。相比之下，商业保险直接结算进展不大，主要仍以事后线上/线下理赔申请为主导模式——参保人员需自行收集病历、费用清单等纸质材料，通过商业保险机构或线上平台提交影像资料，或反复往返于医药机构、商业保险机构之间收集补充材料，不仅遭受“手续繁、报销慢、垫资长”的痛点，还直接推高了商业保险机构经营成本与反欺诈风险，影响了群众体验，成为制约商业保险市场规模化发展的瓶颈。2020年，13部门联合印发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发〔2020〕4号），明确提出“力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元”目标。但从实际进展看，商业保险发展尚未达到预期，2025年规模较难突破1万亿元，规划与实践差距巨大凸显了改进商业保险结算机制的必要性与紧迫性。

从体系协同需要看，我国医疗保障体系正从“保基本”向“多层次”升级，涵盖基本医疗保险、商业健康保险、社会互助等多元形式，群众普遍被多个保障项目覆盖，而结算效率直接影响各项保障制度的功能效用与群众认可度，从而影响发展前景。当前，基本医保与企业补充保险、商业健康保险等补充保障之间尚未普遍建立高效协同结算机制，“信息孤岛”“流程割裂”“数据安全风险”等问题突出。

从商业保险发展看，不能同步结算导致商业保险发展双重受限：一方面，参保人员就医后承受较大垫资压力与较高报销成本，加上商业保险拒付率相对较高，必然影响群众对商业保险认可度；另一方面，商业保险机构不能高效获取参保人员接受医药服务数据，难以有效掌握参保人员就医行为真实性，导致理赔效率较低、风控难度大、成本高，进一步限制了商业保险产品的创新与推广。

从体系协同可能性看，有两点值得肯定：一是积极开展实践探索。为推进商业保险直接结算，近年来相关政府部门、市场机构及商业保险机构等开展了多维度积极探索，积累了经验。近期，国家医保局明确提出要大力推进“三结算”，其中之一即医保信息平台和大数据赋能商业保险直接结算的同步结算。二是医保信息化发展迅速。国家医保信息平台依靠战略购买地位联通了百万家医药机构（供方，覆盖几乎所有重要医疗机构）和全体参保人员（需方，基本实现全人口覆盖），其强大的网络优势、海量医药数据资源、公益性属性以及行政监管权，有可能成为赋能商业保险同步结算的核心载体——相较其他部门或社会市场机构，医保信息平台能够以更低成本、更高效率实现数据共享与业务协同，形成推进商业保险同步结算最优解。但医保在赋能过程中仍受自身职能边界、工作承载能力、网络平台载荷、数据安全合规等多方面制约，需通过模式创新与机制优化实现多方共赢。

本文基于前期一些地区基本医保赋能商业保险同步结算实践，系统深入分析结算模式机制，探讨不同模式运作逻辑、优势短板以及适用场景，结合云计算、大数据、人工智能等技术革新与政策支撑，总结提炼兼具可行性与前瞻性的优化路径，为完善多层次医疗保障体系、推动医疗保障治理现代化提供理论参考与实践指引建议。

从公益性程度看，我国商业健康保险产品可分为公益性、准公益性与纯市场化产品。其中，前两类产品多与基本医保关联紧密，通常可以获得医保基金、数据资源、信息系统等支持，在报销范围（补充报销医保政策范围内及部分政策范围外费用）、参保条件（放宽或免除疾病筛查）、支付效率（如约定筹资90%以上用于赔付）等方面体现公益性；纯市场化产品则以满足个性化保障需求为核心，产品设计复杂、保障范围灵活，对数据获取与结算效率要求更高。目前，基本医保赋能商业保险同步结算模式选择，与商业保险产品公益属性高度相关，实践中主要分为医保代办模式和数据传输模式两大类，各类模式下又衍生出不同子类型。

医保代办模式亦可看作医保单平台或“医保内嵌+”模式，是指医保信息平台直接为商业保险产品提供结算服务，将商业保险产品政策规则、人员参保信息等直接嵌入医保信息平台，将其纳入医保信息系统直接服务范畴。该模式主要适用于与基本医保衔接紧密的公益性、准公益性商业保险产品，典型代表包括城乡居民大病保险、普惠型商业健康保险（“惠民保”）等由医保部门发起主导或指导的商业保险产品。

2.1.1运作机制及实践代表

医保代办模式将商业保险产品政策规则、人员参保情况等相关信息直接嵌入医保信息平台，类似于作为医保部门的一个保险项目进行管理，提供部分经办服务。以山东省惠民保“内嵌+外挂”同步结算模式为例，山东省医保局在省级医保信息平台基础上，通过“外挂”方式搭建医保商业保险同步结算平台，并引入区块链技术保障数据安全与不可篡改。参保人员可通过“一键投保”完成商业保险参保；就医结算时，医保平台自动识别参保人员商业保险参保状态，结合商业保险产品规则（如免赔额、报销比例、药品目录范围等）实时计算赔付金额，同步完成基本医保与商业保险（如“鲁惠保”）结算，实现“免申直赔”。例如，烟台某市民因患胆管癌住院治疗，住院费用总48583.14元，出院时通过医保信息平台一并完成烟台市民健康保“一站式”理赔，商业保险赔付金额8450.06元，并可通过“烟台医保”小程序即时查询结算单和费用明细。

2.1.2优势分析

医保代办模式主要有四大优势。一是结算效率高，参保体验优。实现基本医保与商业保险“一站式”结算，参保人员无需垫付全额医疗费用，也无需后续跑腿提交材料，大幅减少资金垫资压力与报销时间成本，有效解决“报销难”等问题。二是运营成本低，推广效率高。商业保险机构无需单独搭建结算平台，无需逐一与医疗机构建立信息通道，可直接复用医保信息系统硬件资源、网络通道与医疗机构对接能力，显著降低技术研发与机构协调成本，环节少启动快，有利于商业保险产品快速上线推广。三是数据安全性高，合规风险低。商业保险结算所需原始数据仅在医保系统内流转，不向外部机构传输，符合《个人信息保护法》《数据安全法》中“数据不出域、可用不可见”要求，有效防范参保人隐私泄露风险。四是政府背书加持，群众信任度高。依托医保部门公信力，有效提升商业保险产品认可度与参保意愿，尤其对老年人、慢性病患者等风险意识较强群体，政府背书可有效降低投保顾虑，减少理赔争议，扩大覆盖范围。

2.1.3 短板与制约

医保代办模式的短板与制约主要体现在以下三个方面。一是医保部门事务性负担过重，职能边界模糊。医保部门需额外承担商业保险产品理算、系统运维、客服咨询等工作，超出基本医保法定职能范畴。例如，参保人员对理赔结果存疑时，需医保部门协助解释计算规则；由于医保部门直接代办部分商业保险业务，必要时需要医保部门承担商业保险产品的财务审计、欺诈风控等连带责任，额外增加医保部门人力与行政成本，还需承担内控及风控等风险责任。二是商业保险机构自主性不足，产品灵活性受限。商业保险产品规则内嵌于医保信息平台后，上线什么产品，什么时候上线，是否可以产品调整（如扩大保障范围、优化报销比例等），都需经医保部门批准，难以快速响应市场需求；同时，商业保险机构无法掌握完整理算过程，难以开展数据分析与产品创新，无法适配普通医疗险、特药险等设计复杂的纯市场化产品。三是医保信息平台载荷压力大，扩容升级困难。医保信息平台建设与运维依赖财政投入，预算刚性约束较强，预算调整适应业务需求的灵活性不足。商业保险结算业务的嵌入会显著增加医保信息平台网络流量与数据处理压力；医保信息平台扩容、技术升级需额外申请财政资金，流程复杂、周期较长，可能影响结算稳定性。

2.1.4 适用场景

医保代办模式以“公益属性适配”为核心特点，依托医保平台实现医保商保“一站式”直接赔付，大幅降低参保人员垫资与跑腿成本，且政府背书显著提升群众信任度，有效助力大病保险、惠民保等（准）公益类产品快速推广。然而，此模式下医保部门需承担商业保险产品理算、客服甚至风控等额外职能，偏离医保部门职能定位，商业保险机构易因规则内嵌丧失产品创新灵活性，且医保信息平台载荷压力与扩容难题制约产品的可持续性与可拓展性。

鉴于该模式局限性大，主要适用于医保部门主导或指导、与基本医保紧密衔接的公益性、准公益性商业保险产品，如城乡居民大病保险、普惠型“惠民保”等。此类产品规则相对简单、参保人数多、社会公益性强，通过医保代办模式可实现“低成本、高效率”服务目标。

数据传输模式亦可看作双平台“医保-商保”模式，是指医保信息平台不直接参与商业保险结算服务，而是根据商业保险机构需求，通过数据专线或第三方平台将商业保险产品结算所需数据适时传输至商业保险机构，由商业保险机构自主完成理算与赔付。该模式的核心是“数据赋能而非业务代办”，医保部门仅承担数据提供与安全监管职能，商业保险机构自主完成理赔结算等工作。根据传输数据颗粒度（明细数据/大类数据）与传输途径（直接联通/间接联通）差异，可分为四种具体子模式。

2.2.1直接联通模式

直接联通模式是指医保信息平台与商业保险机构通过第三方平台直接建立数据交互通道，在参保人员授权前提下，向商业保险机构传输其结算所需数据，商业保险机构自主开展理赔。该模式下，商业保险机构主导数据获取与结算流程，自主性强，适用于商业保险渗透率较高、市场需求旺盛的地区。又可以按医保提供数据颗粒度，分为明细数据和大类数据两种子模式。

（1）直接联通-明细数据子模式

该子模式是指医保部门经参保人员个人授权后，根据协议将参保人员在定点医药机构的诊疗明细数据（如费用清单、药品名称、检查项目、医保报销金额）通过第三方平台（不承担规则等预处理）直接传输至商业保险机构，商业保险机构据此完成理算、赔付与风控等。该模式以济南“政保通”、上海“一码通赔”等项目为代表。

该模式特点是，商业保险机构主导数据获取与理赔，自主性强；医保仅通过第三方平台提供数据共享通道，不介入商业保险业务；参保人员授权流程线上化，操作便捷。以济南“政保通”项目为例，济南市医保局联合市大数据局建设“政保通”平台，作为基本医保与商业保险的数据共享枢纽。参保人员出院完成医保结算后，若需商业保险理赔，可通过“济南医保”小程序在线授权商业保险机构查询个人医保明细（如费用清单、报销比例）；商业保险机构通过数据专线从“政保通”平台获取数据后，自主核算赔付金额，无需参保人员提交纸质材料。例如，当地部分商业保险机构已实现30余款保险产品同步结算，普通健康保险平均赔付时间由过去的10天缩短至1天，企业团体补充医疗保险赔付时间由过去的2天缩短至10分钟，最快赔付时效为5分钟。

从优势看，一是医保部门负担轻，仅提供商保核保所需数据，不介入商业保险经办业务，可专注基本医保业务。二是商业保险机构掌握完整数据，便于开展精细化风控（如识别虚假住院、过度检查、重复用药等），同时能基于数据优化产品设计，增强产品适配性，能支撑普通医疗险、特药险等复杂产品。

从问题看，主要是数据安全问题。医保部门将全量医保数据通过第三方平台传给商业保险机构，隐私泄露风险高。若商业保险机构存在数据滥用（如用于营销推广、数据倒卖），易引发参保人员信任危机，不符合“数据可用不可见”原则。

据此，该模式核心特点在于商保主导、适配复杂产品，商业保险机构可获取完整诊疗数据，开展精细化风控与产品创新，支撑百万医疗险、特药险等市场化产品落地，医保部门仅承担数据通道角色，减轻事务性负担。但医保部门承担数据安全风险过大，且相应回报较少甚至没有回报，难以普遍推广。

（2）直接联通-大类数据子模式

该子模式是上述模式的折中模式，是指医保信息平台通过第三方平台（不承担规则等预处理）向商业保险机构传输汇总类数据（非明细数据），如医疗总费用、医保报销金额、自费金额等，商业保险机构基于大类数据简单完成理赔核算。典型案例为山东枣庄惠民保产品，医保部门仅向商业保险机构提供参保人员的住院费用汇总数据，商业保险机构根据预设规则计算赔付金额。

从优势看，一是数据传输量小，对医保信息平台压力较低。二是数据脱敏程度高，参保人员隐私安全更易保障。三是商业保险机构可快速完成理算。

从问题看，一是数据颗粒度粗，商业保险机构无法核实费用明细真实性（如是否存在非医疗费用混入等），风控难度较大，医保部门可能承担部分客户咨询投诉、财务审核、风控等责任。二是难以适配需细分费用类型的复杂商业保险产品（如特药险需确认特定药品费用）。

据此，该模式以“轻量化、低风险”为突出特点，仅传输医疗总费用、报销金额等汇总数据，对医保信息平台载荷压力小，数据脱敏程度高，能快速完成普惠型商业保险产品理算，降低隐私泄露风险。但数据颗粒度粗的短板明显，商业保险机构无法核实费用真实性，难以开展有效风控，仅适配规则简单产品，无法满足多样化保障需求。本质是“效率优先、功能简化”的过渡性模式，适用于对风控要求较低、规则简单的普惠型产品。

2.2.2间接联通模式

间接联通模式亦可看作“双平台一通道”模式，是指在基本医保平台之外建立相对独立的商业保险综合服务平台（以下简称商业保险平台），与基本医保形成双平台架构，两个平台之间通过加密专线、网关紧密联结。商业保险机构与商业保险平台联通，通过商业保险平台获取基本医保数据、管理参保信息、开展核保核赔，核心是“平台分离、权责清晰”。该模式较好地平衡了医保职能边界、商业保险自主性与数据安全之间的关系。

（1）间接联通——“最小必须”数据子模式

该子模式下，医保信息平台按“最小必需”原则，将商业保险产品结算必需的基础信息、诊断信息、费用结算等数据通过加密通道传输至商业保险平台，支持商业保险机构为参保人员开展同步结算服务。该模式以湖北孝感、浙江为代表的“双平台一通道”模式。

孝感市搭建市级商业保险综合服务平台，与省级医保信息平台通过国密算法（SM4）加密通道连接。参保人员授权后，医保信息平台按“最小必需”原则向商业保险平台传输结算数据；商业保险平台结合产品规则完成理算，将结果反馈至医保信息平台与医药机构，实现“一次支付、双保结算”。例如，某参保人员购买商业保险后，在市中心医院办理出院医保费用结算时看到，总费用5647.36元中，基本医保报销4086.28元，商保同步理赔1057.22元，个人仅需支付503.86元，结算单同步打印医保与商业保险结算明细。

浙江省则以省级为单位建设商业保险平台，适配惠民保、企业补充险等多类产品。医保平台向商业保险平台传输大类数据（如医疗费用综合、医保报销金额）及部分关键明细数据（如特定药品费用），商业保险平台加密处理后向商业保险机构返回理算结果，并支持参保人员在线查询理赔进度。

从优势看，一是权责清晰。医保部门回归核心职能，医保信息平台专注基本医保结算与数据监管，商业保险平台承担补充保障服务，避免职能交叉。二是产品适配性强。商业保险平台可灵活配置产品规则，适配多样化需求。三是数据安全可控。数据通过加密通道传输，安全可控；同时参保人员减少垫资压力，理赔流程简化。四是扩展性好，商业保险平台可对接多家商业保险机构与医药机构，避免重复建设，降低社会成本。

从问题看，一是前期投入大。需单独建设商业保险平台，涉及硬件采购、技术研发、人员培训等，部分地区可能面临资金限制。二是协同成本高。医保信息平台与商业保险平台需建立统一的数据标准与交互规则，涉及医保、商业保险、医药机构等多方协作，协调成本高，磨合周期长。三是技术要求高。需保障双平台实时数据交互与系统稳定性，对技术架构与运维能力要求较高。

据此，作为“平衡型优选模式”，该子模式核心特点是通过“双平台一通道”架构，实现医保与商保权责清晰分离，商保平台可灵活配置规则适配多类产品，加密通道及“最小必需”数据原则兼顾安全与效率，同时可避免重复建设降低社会成本。虽前期平台建设投入较大、多主体协同磨合周期长，但长期扩展性与可持续性强，是兼顾公益与市场、安全与效率的主流方向，是长期推进多层次保障协同发展的优选模式。

（2）间接联通——结算数据子模式

该子模式是指医保信息平台向商业保险平台（或通过商业保险平台向商业保险机构）传输商业保险结算所需的核心汇总数据，如医保报销后的自费金额、合规费用金额、诊疗类型（门诊/住院）等，商业保险机构基于这些数据完成理赔，无需获取明细数据。目前，北京市西城区正推进该模式试点。

从优势看，一是数据传输量小，系统压力低。二是结算流程简单。三是数据安全风险较低，无需传输敏感明细信息。

从问题看，一是适用产品类型受限。仅适用于保障范围简单、无需核实费用真实性产品。二是商业保险机构无法开展精细化风控，可能面临一定风险。三是医保部门可能承担部分客户咨询投诉、财务审核、风控等责任，积极性受影响。

据此，该模式以流程简单、风险较低为核心特点，仅传输医保报销后自费金额等核心数据，系统压力小、数据安全风险低，能快速完成企业补充险等简单商业保险产品结算，操作门槛低。但适用范围较窄，仅能服务保障规则单一、无需风控的商业保险产品，同时，由于商业保险机构无法开展精细化管理，易面临一定道德及客诉风险。因属于“特定场景专用模式”，可作为企业补充险、团体医疗险等标准化产品的补充结算方案，较难支撑商业保险市场规模化发展。

基于前期实践探索，当前医保赋能商业保险同步结算呈现出单向性、主导性、有限性特征。这些特点及各相关主体利益诉求等因素影响，决定了医保赋能商保同步结算的边界与路径选择。

主要体现为医保赋能商业保险而非相反。主要由医保部门向商业保险机构提供网络资源、数据支持、系统支撑等核心要素，商业保险机构依托这些资源提升结算效率与产品竞争力。

这种单向性的本质是资源禀赋差异，即医保部门拥有覆盖全国的网络、海量的医疗医药数据、行政监管权，是医疗保障体系无可争议的“基础设施提供者”；但是，单向赋能并非零和博弈，而是互有所获，共同促进多层次医保体系发展——医保通过赋能商业保险，可完善多层次医疗保障体系，减轻基本医保保障压力；商业保险亦可通过获取医保资源，扩大市场规模，实现良性可持续发展。

基于单向性特征，在医保赋能商业保险同步结算实践中，医保部门必然处于主导地位，主要体现在规则制定、模式选择、资源分配三个层面。

一是主导规则制定。医保部门制定数据共享范围（如“最小必需”原则）、协同标准（如数据编码、传输格式）与合规要求（如参保人授权流程、数据安全责任）等，商业保险机构更多处于被动接受地位，需按医保部门制定的规则获取数据并开展结算，不能突破医保设定边界（如不得用于非理赔用途）。

二是主导模式选择。医保部门根据地方政府要求、自身考虑等（如商业保险市场成熟度、财政能力、数据安全要求等）选择赋能模式。如，财政薄弱地区可选择低成本的“医保代办模式”，而商业保险市场成熟地区可选择“间接联通模式”；同时，医保部门决定哪些商业保险机构、哪些商业保险产品可接入、优先接入平台（如优先支持惠民保，再逐步开放市场化产品）。

三是主导资源分配。医保部门控制核心资源分配权，如数据传输颗粒度（明细/大类）、速度（实时/批量）、接口权限（是否开放医疗机构数据），商业保险机构需通过申请与审批获取资源。

医保主导的优势在于可以有效保障医保数据赋能的公益性与公平性，避免商业保险机构因追求利润而忽视普惠性，优先满足群众基本保障需求；同时，通过统一规划减少重复建设，降低社会成本，更好保障数据安全与群众隐私。但需警惕“过度主导”可能导致的效率损失、职能越界、秩序破坏——若医保部门对商业保险产品干预过多，则可能抑制商业保险市场创新活力，难以满足群众多样化保障需求。

医保赋能并非“无限度开放”，而是受其职能边界、技术能力、安全合规、利益平衡等多重因素制约，呈现出“有限性”特征。

一是职能边界制约。医保部门核心职能是“保基本”，即保障参保人员基本医疗需求，若过度承担商业保险代办、客服咨询、财务审计、反欺诈风控等职能，会偏离核心职责，导致行政资源分散。如医保部门代办商业保险结算，可能需应对大量参保人员对商业保险理赔的投诉，挤占基本医保管理精力。

二是技术能力制约。受预算投入等因素影响，医保信息平台载荷能力、数据处理速度、系统稳定性有限，无法满足所有商业保险产品的结算需求。例如，纯市场化商业保险产品（如高端医疗险）结算量小但规则复杂，接入医保信息平台可能导致系统响应延迟，影响基本医保结算效率。同时，部分地区医保信息平台难以支持云计算、大数据等新技术应用，一定程度上制约赋能效果。

三是安全合规制约。《个人信息保护法》《数据安全法》对医疗数据共享与使用提出严格要求，医保部门需确保数据传输“合法、正当、必要”，不得过度收集或泄露参保人员隐私。例如，医保部门无法向商业保险机构传输与理赔无关的数据（如既往病史、基因信息），且需通过加密、脱敏等技术保障数据安全，一定程度上限制了数据使用范围。

四是利益平衡制约。医保赋能涉及基本医保、商业保险、医疗机构、参保人员等多方利益，需平衡各方诉求。例如，医药机构担心数据共享增加工作负担，可能拒绝配合对接；商业保险机构希望获取更详细数据以降低风控成本，但医保部门需兼顾数据安全；参保人员既希望结算便捷，又担心隐私泄露。若无法有效平衡各方利益，可能导致赋能模式难以落地。

基于上述实践分析与理论梳理，医保赋能商业保险同步结算的核心目标是以参保人为中心，深度依托国家医疗保障信息平台建设成果，打破定点医药机构、医保部门、商业保险公司及相关机构间的协作壁垒，构建“高效协同、安全合规、可持续发展”结算机制，推动多层次医疗保障体系融合发展。为此，在分析目前实践探索经验教训、优势不足基础上，提出构建“一张网、双平台、三中心、四功能、五保障”高效协同结算框架，推动多层次医疗保障结算体系现代化。

建议以国家医疗保障信息平台为核心枢纽，结合地方医保信息平台、商业保险系统、医药机构信息系统、卫健部门健康数据平台等资源，构建覆盖全国、联通跨主体、适配多场景的“多层次医疗保障信息网”，为数据流通与业务协同提供核心连接通道。

建议明确两大平台职能定位，实现基础保障与补充保障的无缝衔接，避免职能交叉与责任越位。医保信息平台负责基本医疗保险、大病保险、医疗救助等三重基本保障的结算服务。商保平台对接医保信息平台，为非医保的多层次医疗保障提供综合服务；该平台可以由政府部门、央国企、头部商业保险机构、信息化服务商等独立或共同建设，政府部门或央国企牵头建设则有利于保持中立性与公益性，促进社会认可。

医药机构与医保信息平台之间，要在原有基本医保职能结算基础上，加入商业保险相关结算要求；医保信息平台与商保平台之间，通过加密渠道实现高效安全联结，该通道可以借用目前比较成熟的孝感、浙江“双平台一通道”架构；商保平台与商业保险机构之间，通过数据专线高效联结。

建议实现四个功能：一是依托医保大数据，为商业保险产品设计提供精算支持；二是优化“医保+商业保险+个人”同步结算流程，实现“一次就医、一次结算、一次支付”，减少参保人垫资与跑腿；三是整合医保风控与商业保险风控资源，构建跨主体、全流程的风险防控体系，防范医保基金滥用与商业保险欺诈，筑牢基金安全“防护网”；四是充分利用多层次医疗保障网形成的大数据资源，赋能医保制度改革、新药研发、三医联动、商业保险研究，推动多层次医疗保障事业高质量发展。

建议完善以下方面：一是明确责任，尤其是金融监管、卫生健康、医保等相关政府部门职能责任；二是完善政策，明确多层次医疗保障体系发展方向和目标任务，构建促进多层次医疗保障体系高质量发展的机制环境；三是制定标准，包括数据、网络建设、信息接口、资金拨付等；四是制定规范，包括保障制度衔接、三通道衔接、数据确权、审核风控等相关技术、管理规范；五是数据保障，包括明确最小必要数据范围和调整规则，数据加解密技术，数据安全设备等。

总之，医保赋能商业保险高效协同结算机制是完善多层次医疗保障体系、提升群众保障体验、推动医疗保障治理现代化的关键举措。通过持续优化“一张网、双平台、三通道、四功能、五保障”框架，强化政策支撑与技术创新，必将在减轻群众就医负担、促进商业保险高质量发展、推动医疗保障治理现代化中发挥重要作用，为构建公平、高效、可持续的中国特色现代化多层次医疗保障体系奠定坚实基础。同时需注意，医保赋能商业保险是一个长期过程，需在公益性与市场化、安全与效率、政府与市场之间寻求平衡，通过试点先行、逐步推广，不断总结经验、优化机制，最终实现多方共赢的可持续发展局面。