重磅新规！官方明确：基层医院门诊支付方式大改革，门诊也要控费了！

为进一步巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，根据《中共湖南省委办公厅湖南省人民政府办公厅印发〈关于深化医药卫生体制改革提升人民健康水平总体方案〉的通知》（湘办发〔2025〕14号）和《国家医疗保障局办公室关于开展基本医疗保险参保长效机制创新综合试点工作的通知》（医保办函〔2025〕36号）要求，结合我省工作实际，制定本方案。

一、试点目标

坚持全民参保、精细管理、精准扩面、可持续筹资、高效服务、全社会参与，通过机制创新、政策协同，开展基本医疗保险参保长效机制创新综合试点，形成参保管理服务新模式，实现全省常住人口基本医疗保险（以下简称基本医保）参保率稳定在95%以上，困难群众应保尽保，促进基本医保制度公平、可持续、高质量发展。

二、试点范围

省内所有医保统筹区。

三、主要任务

（一）探索“医疗+医保+金融”信用参保就医模式。健全以医保缴费记录、医保基金使用记录等为基础的信用评价体系。金融机构依据信用评价结果，提供“信用参保”“信用支付”服务。探索构建保险机构参与的资金呆账风险共担机制。鼓励慈善机构、红十字会等对确有困难的参保人员给予资助帮扶。（省医保局、省卫生健康委、湖南金融监管局、省民政厅、省红十字会按职责分工负责）

（二）探索运用医保钱包促进参保缴费机制。为全省参保群众设置医保钱包账户，医保钱包可用于接收省内外近亲属医保钱包余额转账，接收慈善组织、企业、个人等社会力量参保资助资金转账。（省医保局负责）

（三）优化重点人群参保管理及服务模式。支持新生儿凭出生医学证明参保。支持港澳台胞凭居住证参保。试行新生儿出生当年度参保优惠政策。有条件的地方，可以整合资金来源，对确有需要的特殊群体参保资助办法予以完善。支持工会对职工依法生育的未成年子女参加居民医保的个人缴费部分予以报销，鼓励基层工会直接为其购买居民医保。确保领取失业保险金人员，在失业后医保断缴至失业保险代缴医保费期间的待遇衔接。探索政策范围内生育医疗费用“零自付”。推动养老退休和医保退休同步办理。（省医保局、省财政厅、省税务局、省人力资源社会保障厅、省教育厅、省总工会按职责分工负责）

（四）推动部门数据共享和工作协同。省直相关部门按照职责，通过省大数据总枢纽依法向医保部门共享自然人相关政务数据，并及时完善更新。构建“三医联动一张网”，实现医疗、医保、医药等部门与医疗卫生机构、零售药店、药械生产和批发企业的数据联通。医保、税务部门持续加强信息平台的全面对接和系统功能优化。（省医保局、省税务局、省卫生健康委、省数据局、省政务服务和大数据中心等按职责分工负责）

（五）构建“一人一档”全民参保数据库应用体系。建设“一人一档”参保数据库，逐步实现一村（社区）一档、一企一档、一户一档、一校一档，并按照数据共享要求，通过大数据总枢纽提供数据共享服务。推动居民参保信息和居民健康档案数据融合归集，并通过大数据、人工智能等技术运用，探索开展个性化健康管理服务。（省医保局、省公安厅、省教育厅、省卫生健康委、省市场监管局、省人力资源社会保障厅、省民政厅、省农业农村厅、省残联按职责分工负责）

（六）强化参保动员宣传。各市州人民政府组织推动参保动员宣传工作。积极依托社会力量，培养各村（社区）负责人、网格员、志愿者等组成的宣传队伍。广泛发动各级各部门、定点医药机构、金融机构、通讯公司等通过多种途径和方式开展参保动员，大力宣传医保政策。组织协调广播电视和网络视听媒体创新方式、拓展路径，常态化开展“湘医保·心服务”惠民举措宣传，讲好医保故事。广泛宣传“参保受益、不参受损”典型事例，用身边人、身边事开展宣传动员。建立医疗服务与保障能力提升补助资金用于参保动员正向激励机制，将参保动员成效评估指标纳入资金分配因素。通过家庭医生签约服务费激励等措施，鼓励基层医疗机构参与参保宣传动员工作。（省医保局、省税务局、省财政厅、省广电局、湖南金融监管局，各市州人民政府按职责分工负责）

（七）创新社会力量参与参保动员合作方式。探索金融、慈善、商业保险等第三方参与的融合参保新机制，鼓励社会力量将参保动员宣传与自身业务或公益项目相结合。推动医保部门与通讯服务、视频服务、金融服务等企业开展“微奖励”合作，以多种形式动员参保。探索通过慈善捐赠、打击欺诈骗保追回基金等方式增加居民医保基金收入。（省医保局、省财政厅、省税务局、省民政厅、省卫生健康委按职责分工负责）

（八）探索居民医保分档缴费机制。完善居民医保筹资机制，推动缴费与城乡居民人均可支配收入相匹配，试行差异化个人缴费标准。（省医保局、省财政厅、省税务局按职责分工负责）

（九）持续提升参保获得感。建立医保积分奖励制度，创新医保增值健康服务。开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革，提高门诊保障水平。扩大基层医疗卫生机构常见病、慢性病药品采购范围。取消慢特病门诊用药先行自付和居民医保高血压糖尿病门诊用药医保支付标准的规定（国家谈判、集采药品除外）。（省医保局、省财政厅、省卫生健康委按职责分工负责）

（十）持续完善多层次保障体系。完善以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。强化商业保险与基本医保有效衔接、错位发展。做优做强“湖南医惠保”，逐步扩大保障内容，稳步提升保障水平，推行定点医疗机构基本医保、大病保险、“湖南医惠保”、医疗救助同步结算。推进医保报销与职工医疗互助补助发放“一站式”结算。推动医保结算信息与国家慈善医疗救助信息管理服务平台有效衔接，促进慈善医疗救助项目智能匹配和资源优化。（省医保局、省财政厅、省卫生健康委、湖南金融监管局、省总工会、省民政厅按职责分工负责）

四、实施步骤

（一）实施阶段（2025年12月31日前）。各级各部门按照试点任务安排，全面推进各项政策措施落实落地，持续跟踪试点效果，总结成功经验和做法。

（二）深化阶段（2026年9月前）。吸取借鉴前期试点经验，优化工作措施，持续推进试点工作走深走实。

五、工作要求

各市州、县市区人民政府要加强组织领导，推进所属行政区域内试点任务落实落地；省直各有关部门要明确专人负责推进试点工作，建立健全信息资源共享和工作联动机制，按照任务分工压实责任，确保试点工作取得实效。