医保飞检零容忍!分解住院=必罚!

1.无真实再入院指征：两次住院期间无病情痊愈、好转记录，亦无新发急症、并发症等合理再入院医学依据；

2.诊疗行为无实质变化：前后住院诊断一致、治疗方案与用药方案无调整，未开展新的诊疗措施；

3.时间间隔高度异常：多集中在15天内，部分甚至出现当日出院次日入院、患者未离院仅办理手续的 “假出院” 行为；

4.行为目的明确违规：以绕开医保支付规则、拆分结算费用、规避考核指标为核心目的，无临床必要性。

1.院内转科违规拆分：患者因病情需要跨科室接续治疗，未走正规院内转科流程，以 “先出院再入院” 方式拆分诊疗与费用；

2.同病同期反复入院：同一科室针对同一疾病开展治疗，患者病情未痊愈、无合理出院指征，短期内反复办理出入院；

3.自费过渡恶意拆分：患者未达出院标准，被要求自费居家或在院观察，待医保结算周期重置后再次入院，或实施 “假出院、假入院” 操作；

4.短期非急症重复入院：15天内非突发危急重症（心梗、脑卒中等急症除外），因同一主诊断再次入院，即便刻意更换诊断名称仍无法规避认定；

5.其他规避规则行为：通过篡改出入院时间、拆分诊疗疗程、虚增住院次数等方式，规避单病种限额、DRG/DIP分值约束。

1.侵蚀医保基金安全：单次诊疗拆分多次结算，造成医保基金重复支付、公共医疗资源浪费，直接损害全体参保人员切身利益；

2.扰乱正常医疗秩序：患者频繁办理出入院手续，大幅降低就医体验；医护人员精力被行政流程分散，影响诊疗质量与安全；

3.破坏支付改革秩序：虚增住院次数与费用数据，扭曲DRG/DIP病种分值核算逻辑，违背医保支付改革 “控成本、提质量、优服务” 的核心目标。

1.费用触线即拆分：住院费用接近单病种上限或医保额度时，强制患者出院再入院，属大数据重点预警场景；

2.慢病康复短期反复入院：高血压、糖尿病、脑卒中康复、骨科术后恢复期等病情稳定患者，15天内无指征反复出入院；

3.转科流程不规范：放弃院内正规转科通道，刻意采用出院再入院模式，违规痕迹清晰可查。

1. 临床科室（全员必查）

●逐案核查近 15 天再入院患者，核对诊断、科室、治疗方案一致性

●出院记录必须标注明确出院指征，严禁无依据出院

●院内转科走正规流程，禁止 “出院再入院” 变相操作

●特殊病种分疗程治疗，提前报医保科、医务科双备案

2. 医保管理科

●搭建15天重复入院大数据预警台账，每日筛查异常病例

●对高风险病例逐笔核实，主动整改并留存佐证材料

●牵头全院分解住院专项培训，飞检前完成全员考核

3. 病案质控科

●病历质控全覆盖，重点核查出入院时间、病程、检查报告关联性

●杜绝病历涂改、伪造、代签，确保文书可追溯、无漏洞

4. 护理部

●核对患者在院记录、交接文书，杜绝配合违规出入院操作

●护理文书与医疗文书完全一致，不留监管隐患

5. 财务收费科

●结算环节核验短期重复住院费用，发现异常立即上报医保科

●严格执行医保结算规则，不参与费用拆分违规操作

版本说明：本表格为医保飞检零容忍・分解住院专项自查专用，适配临床科室、医保科、病案科、医务科通用，分「日常逐案自查」「周期汇总自查」两类，可直接复制打印使用。

表 1：临床科室・分解住院逐案自查表（每日核查用）

科室当日自查小结

表 2：全院职能部门・分解住院汇总自查表（周期督查用）

督查总结

1.全院共排查病例____例，发现分解住院高风险疑点____例；

2.限期整改科室：________________________；

3.飞检迎检准备建议：□完善备案材料 □补正病历文书 □全员再培训。

表 3：分解住院违规零容忍・科室承诺责任书（可张贴）

1.严格执行医保诊疗规范，杜绝任何形式分解住院行为，以临床医学指征为唯一出入院依据；

2.15天内同病同科再入院病例，逐案登记、留存医学佐证，无合规理由绝不收治；

3.院内转科执行正规流程，不以「出院再入院」规避考核、违规操作；

4.主动配合医保飞检，全面自查自纠，若发生分解住院违规行为，自愿承担相应处罚及管理责任。