国家医保局发布智能监管改革试点，释放哪些信号？

日前，国家医保局发布了《关于开展智能监管改革试点的通知》，这一举措标志着我国医疗保障体系在智能化、数字化转型道路上迈出了重要一步。近年来，随着我国经济快速发展和社会老龄化加剧，医保基金的压力日益增大，如何高效管理并合理使用医保基金成为亟待解决的问题。据国家医保局数据显示，2024年全国共追回医保基金超270亿元，监管压力持续加大。传统人工审核模式效率低、覆盖面窄，难以应对海量医疗数据筛查需求。

在此背景下，智能监管改革试点应运而生。其核心目标在于通过引入大数据分析、人工智能、区块链等前沿技术手段，构建一个更加透明、公正且高效的医保基金监管体系。具体来说，智能监管改革旨在实现对医保数据的实时监测与动态分析，及时发现异常行为，并采取有效措施进行干预，从源头上遏制欺诈骗保行为，推动医疗行为合规化，从而提高医保资金使用的安全性和合理性。同时，借助智能技术，还可以优化医保报销流程，减少人为干预，提升服务质量和患者满意度。

此次试点工作的启动，不仅是对现有医保监管模式的一次重大革新，更是为了适应新时代下医疗保障需求的变化。那此次试点通知的发布，都释放了哪些信号呢？今天和大家做个简单的分享，仅供参考——

根据《关于开展智能监管改革试点的通知》，本次试点主要聚焦于三个关键领域：大数据分析、人工智能以及区块链技术的应用。

在大数据分析方面，试点地区将建立全国统一的医保数据平台，整合各级医疗机构的数据资源，形成一个全面、准确的数据库。通过对海量医保数据的实时监控和深度挖掘，可以精准识别出异常报销行为，如虚假报销、重复报销等问题，从而有效防范医保欺诈风险。此外，大数据分析还能帮助监管部门了解不同地区的疾病谱变化趋势，为制定更加科学合理的医保政策提供依据。

而人工智能技术将在医保审核和决策过程中发挥重要作用。智能算法能够自动筛查各类报销申请，快速判断是否存在违规行为，并生成详细的报告供人工复核参考。例如，利用机器学习模型训练出的风险评估系统，可以根据历史数据预测潜在的风险点，提前预警可能存在的问题。这不仅能大幅提高审核效率，还能显著降低误判率，确保每一笔医保费用都用得其所。

区块链技术则被应用于医保信息的安全共享和追溯。通过构建去中心化的医保数据网络，所有参与方都可以在保证隐私的前提下访问所需的信息，避免了因数据孤岛导致的信息不对称问题。同时，基于区块链不可篡改的特性，每一条交易记录都能得到永久保存，一旦发生争议，可以迅速定位到具体的环节进行核查，增强了整个系统的透明度和公信力。

简单来说，试点工作具体围绕“两库建设、事前提醒、事中审核、事后监管、场景监控、数据应用、人才保障” 7大模块展开，覆盖统筹地区与定点医药机构，形成严密监管网络。

而在实施路径上，国家医保局提出两个申报条件：

一是地方党委政府高度重视医保基金监管工作，为智能监管工作提供必要支持。统筹地区智能监管应用成效较好。

二是定点医疗机构、定点零售药店接入医保部门智能监管子系统事前提醒或自建事前提醒系统，应用成效较好。

这也意味这国家医保局在试点区域遴选上设定了严密的筛选机制，综合考量政策执行力、技术基础与区域代表性两大维度。同时，试点单位需及时将事前提醒与事中审核过程中遇到的问题以及需要改进的规则反馈给医保部门，并针对“两库” 及工作流程提出合理化建议，形成医保部门与定点医药机构之间的良性互动，共同推动智能监管系统的持续优化与升级；还需加强对相关工作人员的技术培训，如试点方案中提及的“每个统筹地区需培养2-3名智能监管业务骨干，并建立行政、信息、经办等多部门协同机制，为政策落地提供人才与机制保障”，确保他们能够熟练掌握新系统的操作方法，顺利推进试点工作。

此外，遵纪守法也是成为试点单位的基础前提，试点单位需确保未因欺诈骗保等违法违规行为受到处罚。

此次试点以“两库”（知识库与规则库）为核心，构建了覆盖事前预警、事中拦截、事后追溯的全链条智能监管闭环，通过技术手段将防线前移，从源头压缩违规操作空间。这一设计突破了传统“事后追缴”的被动模式，转向“防患于未然”的主动治理，展现了监管逻辑的根本性转变。

试点要求将智能监管系统深度接入医疗机构诊疗系统，利用人工智能算法对诊疗行为进行实时风险扫描。例如，当医生开具高价抗生素时，系统可自动比对患者病史、当前诊断与药品适应症，对超剂量用药或禁忌症用药弹出警示；在骨科手术耗材选择环节，系统可基于患者年龄、骨折类型等数据，推荐符合临床指南的耗材组合，避免过度使用高端器械。

为实现精准预警，国家医保局明确提出2点要求：

·‌场景适配性‌：二级及以上定点医疗机构接入比例需超50%，且逐年递增，确保高风险场景全覆盖；

·‌规则科学性‌：结合统筹地区细化本地化、特色化的“两库”规则。

在费用结算环节，系统依托全国统一的医保数据平台，对医疗单据进行智能审核。以骨科手术为例，系统可自动核查手术记录、耗材条形码、影像学报告的一致性，若发现钢板螺钉数量与手术记录不符，则直接拦截并标记为“可疑”单据。试点要求此类疑点单据检出率超过50%，并对明确违规费用实时拒付，形成刚性约束。

同时，建立完整的审核流程，如健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，合理设置各环节审核重点、办理时限，对检出“可疑”的医保基金结算清单相关医保费用按照业务流程形成完整闭环，审核过程和审核结果可追湖，规范自由裁量，堵塞审核漏洞。

为了进一步强化监管的有效性，此次试点方案中采取一系列措施来完善事后追溯管理。具体包括：

一是定期数据筛查。在定期执行数据筛查工作方面，确保及时发现并处理异常数据。这包括完成国家医保局下发的疑点数据和线索核实任务。同时，根据实际情况选用合适的筛查规则和技术，主动开展定期的数据筛查工作，以识别潜在的风险和违规行为。此外，积极探索大数据技术在监管中的应用，利用先进的数据分析方法提高监管效率和准确性。

二是构建完整的监管闭环流程。对于线下渠道发现的任何线索或疑点，如果能够追踪到具体的结算清单或其他相关单据，应深入调查直至查实具体情况，并追回涉及的医保基金。

在确认问题后，应在结算清单等文件上做出明确标识，记录处理结果，确保每一条线索都能形成有效的业务闭环，避免重复发生类似问题。

加强信息反馈机制，将处理结果及时上报相关部门，并根据反馈调整和完善监管策略，实现持续改进。

国家医保局此次智能监管改革试点的推出，不仅是一次技术层面的革新，更释放出一个强烈信号——我国医保基金监管正从“单一政府主导”的传统模式向“多元主体协同治理”的现代化治理格局加速转型。通过构建跨部门、跨层级、跨行业的协同机制，推动医疗机构、监管部门、信息技术平台等多方力量共同参与医保监管体系建设，形成共建共治共享的新局面。具体来看，这一信号主要体现在以下几个方面：

一是强化政医协同，提升医疗机构主体责任意识。试点方案明确要求定点医药机构积极参与智能监管系统建设与应用，包括接入医保部门的事前提醒子系统或自建提醒机制，并在实际诊疗过程中反馈问题规则、提出优化建议。这标志着医保监管不再只是行政管理部门的“单向检查”，而是强调医疗机构作为责任主体的“自我约束”和“主动配合”。通过建立良性互动机制，既增强了医院对合规行为的认知与执行力度，也为政策落地提供了实践支撑。

二是推动数据共享与系统对接，打通信息壁垒。为实现全流程闭环监管，试点地区需加快统一医保数据平台建设，推动各级医疗机构与医保系统的互联互通，确保诊疗数据、结算数据、药品耗材使用数据等实时共享。这种以数据为基础、以系统为载体的协同方式，有助于打破长期以来存在的“信息孤岛”，实现医保监管由“碎片化管理”向“一体化治理”转变，提高监管效率与精准度。

三是加强多部门联动，构建综合监管体系。智能监管不仅是医保部门的任务，还涉及卫生健康、公安等多个相关部门。试点方案中特别提到，要建立“行政、信息、经办”等多部门协同机制，形成职责清晰、分工明确、协同高效的监管合力。例如，在打击骗保行为时，医保部门可联合公安部门开展专项行动；在数据分析方面，可借助卫健部门掌握的临床路径和诊疗规范进行比对验证，从而实现“技术+业务+执法”三位一体的监管闭环。

四是注重人才培养与能力建设，夯实基层执行基础。试点通知明确提出，每个统筹地区需培养2-3名智能监管业务骨干，组建一支懂政策、精技术、善管理的专业队伍。同时，鼓励各地结合本地实际开展培训、演练和实操指导，提升基层工作人员对智能监管系统的理解与运用能力。这种“人才先行”的理念，不仅保障了试点工作的顺利推进，也为未来全面推广打下了坚实基础。

总而言之，国家医保局启动智能监管改革试点，不仅是一次技术驱动的监管升级，更是一场理念与机制的深刻变革。从构建“两库七模块”的智能监管防火墙，到打造事前预警、事中拦截、事后追溯的全流程闭环体系，再到推动多元主体协同治理的新格局，这一系列举措释放出三个鲜明而重要的政策信号：一是加速推进医保监管数字化、智能化转型；二是强化源头防控与精准打击并重的主动治理逻辑；三是探索共建共治共享的现代化医保治理体系。

未来，随着试点工作的深入推进和经验逐步推广，智能监管将成为我国医保基金安全运行的重要保障机制。它不仅有助于提升监管效率与资金使用效益，也将倒逼医疗机构规范诊疗行为、提升服务质量，最终实现医保基金可持续发展与全民健康权益保障的双赢目标。可以预见，在智能技术与制度创新的双重驱动下，我国医保监管将迈入一个更加智慧、高效、透明的新时代。

来源

中国医疗保障 七月