医保违规案例——虚假结算

◎违规行为描述：纳入医保结算的收费项目与实际内容（或相关操作）不符。

◎违规事项举例:

1.CT实际使用量与上传医保数据不符。

2.电子阴道镜实际检查数量少于上传医保数据。

3.动态血压检测仪记录使用量与上传医保数据不符。

4.彩色多普勒工作站记录使用量与上传医保数据不符。

5.B超系统记录使用量与上传医保数据不符。

6.药品与高值耗材医保结算量与实际进、销、存严重不符等

7.同一家医药公司开具的随货同行单有重号现象（医药公司随货同行单造假）。

8.“乳腺肿物穿刺术”收费数量大于穿刺针活检针数量（说明:根据临床实际情况，在不明确肿物性质的情况下，穿刺针应该一次性使用，防止出现肿瘤的种植转移扩散）。

9.“淋巴结穿刺术”收费数量大于穿刺针活检针数量（说明:根据临床实际情况，在不明确肿物性质的情况下，穿刺针应该一次性使用，防止出现肿瘤的种植转移扩散）

10.“肿瘤相关抗原测定化学发光法定量加收”数量大于肿瘤相关抗原测定项目（说明:“肿瘤相关抗原测定化学发光法定量加收”数量不应大于肿瘤相关抗原测定项目数量）。

11.静脉介入诊疗中收取“经皮血管瘤腔内药物灌注术（说明:“经皮血管瘤腔内药物灌注术”为动脉介入诊疗下项目）。

12.长期医嘱记录“一般专项护理”但无具体实施操作项目 （说明:长期医嘱记录“一般专项护理”应记录详细的护理内容，例如:一般专项护理(擦洗)）。

13.非肿瘤患者收取“深部热疗”费用（说明:“深部热疗”为肿瘤患者收费项目）。

14.“直肠肛门特殊治疗微波”、“直肠肛门特殊治疗激光”实际操作方法与收费不符（说明:“直肠肛门特殊治疗微波”、“直肠肛门特殊治疗激光”需在肛门镜下进行治疗且出具人工报告）。

15.“小针刀治疗”医嘱无治疗部位；无治疗记录或治疗记录部位与收费不一致。

16.对只进行化疗患者收取“人工制定治疗计划（简单）（复杂）费用（说明:人工制定治疗计划(简单)(复杂)只限于放疗患者）

17. “中药涂擦治疗(大于全身体表面积10%加收)”项目，不足体表面积10%仍按加收)”、“中药塌渍治疗(大于全身体表面积10%加收”）项目，不足体表面积10%仍按加收项收费。

18.“子午流注低频治疗仪”收费“子午流注开穴法”实际收费应为低频治疗，实际操作与收费不符。

19.未进行胸腔腹腔CT检查，或在没有使用外设装置情况下收取“心电或呼吸门控”费用。“心电或呼吸门控”用于CT胸腹检查，X线计算机体层(CT)扫描(使用心电或呼吸门控设备的)，需要配置外置装置 。

20.使用深部热疗机治疗，加收“电辐射深部热疗加收”费用（说明:深部热疗机不具有电辐射功能，却收取电辐射深部热疗加收费用）。

21.检验试剂进销存数量与实际检验人次严重不符。

22.多名患者心电图、超声、CT的诊断报告、图像一致。

23.经回访患者，其诊疗经过与住院病历医嘱严重不符。

24.同一患者，彩超报告单上系统截图时间与报告检查日期不一致。

25.两位或者多位患者病历诊断、首程、入院记录、医嘱、检查完全相同。

26.同一患者医嘱单、收费单、报告单“三单”不符。

27.使用中草药、理疗或其他中医适宜技术无中医辩证分析。

28.无辅助检查(基层医疗机构无相关专业检测设备)数据作为诊断依据却进行相应治疗。

29.使用理疗等辅助治疗项目无病程记录且无相关操作记录。

30.医院销售医用耗材，违规加价，或者通过伪造随货同行单、发票等方式伪造购进价格，达到提高收费价格目的。

31.无主诊疗项目费用，但存在诊疗项目加收费用。

32.血液透析治疗患者，在收取中心静脉置管术的同时，虚增收费项目“经皮静脉内支架置入术+血管加收”。

33.非中医科、康复科住院患者收取中医、康复治疗费用，且中医科、康复科无任何治疗记录。

34.无紫外线治疗仪器，但收取“紫外线治疗”费用。

35.未使用呼吸机收取“持续呼吸监测”费用。

36.无三维快速牵引设备收取相关费用。

37.眼科在一无治疗设备，二未开展该项治疗的情况下收取“眼部冷冻治疗”。

38.无“重症监护”服务设施，收取“重症监护”费用。

39.无微波电子针灸仪，收取“微波针”费用。

40.口腔科无下颌运动轨迹分析仪等相关设备，上传“下颌运动检查”。

41.无药敏培养设备，收取“支原体培养及药敏”费用。

42.无透析仪器，将类似“自体血回输”按“血液灌流”收费

43.无脑反射治疗设备，将“经颅磁脑病生理治疗仪”“超声治疗仪”“磁疗”“脑波治疗”服务项目套用“脑反射治疗”收费。

44.骨折患者收取用于放疗患者的“专用X线机复杂模拟定位”。

45.“普通针刺”病例和会诊记录未记载治疗穴位，且在治疗数量与医嘱对照不上的情况下，收取该项治疗费用。

46.未使用“PIU”导管，收取“静脉穿刺置管术”“动静脉置管护理”。

47.对使用静脉留置针的住院患者“冲、封管”的护理，虚记“动静脉置管护理”“静脉注射”收费。

48.未设置精神病住院病区，收取“精神病护理”费。

49.男性患者收取“羊膜腔穿刺术”“彩色多普勒常规单检查(妇科)”“羊膜穿刺术”费用。

50.女性患者收取“经尿道前列腺电切术”“经尿道前列腺气囊扩张术费用”。

51.未使用“射频导管”，收取“射频消融术”。

52.未使用“动静脉置管”情况下，收取“动静脉置管护理”

53.口腔科有“显微根管治疗术”收费，无“显微根管治疗仪器”。

54.未使用动态血压监测仪器，无监测记录，收取“动态血压监测”费用。

55.患者住院期间无任何指征及病情记载，收取“关节粘连传统松解术”及“关节粘连传统松解术大关节”费用。

56.患者住院期间无任何指征及病情记载，收取“关节错缝术”费用。

57.非中医科、康复科住院患者收取中药热奄包治疗费用，且中医科、康复科无任何治疗记录。

58.非中医科、康复科住院患者收取各种推拿治疗费用，且中医科、康复科无任何治疗记录。

59.医院在蜡疗机损坏期间，仍虚构医疗服务，收取病人“蜡疗”费用。

60.对无输血相关记录的人员收取“一次性输血器”费用。

61.非肿瘤化学药品按“抗肿瘤化学药物配置”收取费用

62.住院患者行“血液透析、血液滤过、血液灌流”时按门慢特政策结算。