倒卖医保药品、冒名就医……大数据精准揭开多起骗保黑幕

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全与规范使用直接关系到亿万民众的切身利益。近期，国家医保局公布了多个个人骗保案例和首批定点医药机构人员医保支付资格管理典型案例。

国家医保局在9月25日印发的通知提出，自即日起至今年12月31日，在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”。其中包括：开展倒卖医保回流药问题全面治理。重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售，以及职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题。开展违规超量开药问题专项核查。紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为，重点核查违规开药、处方与诊断不匹配等异常处方情形。开展生育津贴骗保问题专项治理。

众多现象表明：医保基金监管是当前专项整治的重中之重，而大数据已成为发现细微线索、锁定风险的核心利器。

9月22日，国家医保局发布《各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例（第一批）》，涉及伪造病历、虚构医药服务、重复收费等违法违规行为。这是医保支付资格管理制度落实以来，首次对外公开的典型案例。

今年以来，国家医保局会同最高人民法院等部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，各地医保部门迅速部署落实，会同相关部门查处了一批欺诈骗保案件。9月11日，国家医保局首次曝光7起个人欺诈骗保典型案例。这是国家医保局会同相关部门开展医保基金管理突出问题专项整治以来，首次公布个人骗取医保基金典型案例，涉及冒名就医、倒卖医保药品等。

10月9日，国家医保局发布第二期11起个人骗取医保基金典型案例。11起案例涉及个人倒卖医保药品、冒名就医、伪造票据等多种骗保行为，揭示了骗保行为的多样性与危害性。

值得一提的是，在这些典型案例当中，回流药层出不穷——其中首批典型案件中7起就有4起涉及倒卖医保药品骗保，第二期11起就有7起涉及倒卖医保药品骗保。当前在医保政策惠民的同时，一些不法分子也借机违法倒买倒卖药品牟利，通过“医保取现”“高价回收”等手段诱导参保人倒卖医保药品。这种通过医保报销渠道获取的药品，经非法转手后再次进入市场销售的，就是“回流药”。“回流药”危害极大，在损害医保基金安全的同时，还严重威胁群众用药安全。

比如，在首批典型案例中，湖北省孝感市利用门诊慢特病待遇倒卖医保药品骗保案中，邱某、柯某以非法占有为目的，利用自身门诊慢特病医保待遇，虚开器官移植抗排异药品并倒卖，致使医保基金遭受重大损失。在第二期典型案例中，江苏省泰州市参保人景某利用享受特殊疾病医保待遇便利，通过虚构用药需求、重复挂号就诊等方式，在多家医院超量购取医保药品，随后以低价转卖给收药中间人刘某。刘某明知药品系骗保所得，仍长期收购并通过唐某某等人搭建跨省销售渠道，形成“骗药—收购—跨省倒卖”的完整犯罪链条。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

个人以骗取医保基金为目的，实施前述行为，造成医保基金损失的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。行为人以非法占有为目的，实施前述行为，骗取医疗保障基金支出，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚。

在此前国家医保局发布关于《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》，在第五十三条“违反治安管理行为、构成犯罪”中，指出医疗保障行政部门在基金监管工作发现下列行为，构成违反治安管理行为或构成犯罪的，应当及时移送公安机关。其中就包括“黑中介”协助定点医药机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保行为，以及药贩子倒卖“回流药”骗保行为。

在这些典型案例的揭露过程中，大数据筛查扮演了至关重要的角色。通过高效整合与深度分析海量信息，它精准锁定了问题线索。

在首批案例中，如广东省深圳市医保局依托大数据模型，监测到本市李某等多名参保人存在异常开药行为。经查，2023年2月至2024年7月期间，李某利用从网友处获取的医保账户信息，频繁冒名前往深圳市多家医院、药店就医购药，随后将药品以低于市场价的价格倒卖给某药店店主王某。被查后，李某退回涉案剩余赃款22495.63元，王某退回赃款91820.63元。深圳市南山区人民法院以诈骗罪判处李某有期徒刑2年4个月、处罚金6000元，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处王某有期徒刑1年6个月、处罚金5000元。

在第二期典型案例中，比如贵州省遵义市赵某等3人倒卖医保药品骗保案显示，2023年，贵州省医保部门通过慢特病药品数据分析监测到疑点线索，尿毒症患者卢某存在超量开具医保药品的异常行为。经查，赵某为该案核心组织者，通过抖音、微信群发布收药信息，授意各地病友超量开药并传授避查技巧，从病友及药贩处回收药品后，再次加价倒卖，全程通过物流寄递药品、微信收付结算款项，形成非法交易链条。

大数据时代，以回流、串换药品骗取医保基金等违法违规行为将“无所遁形”。全国各地的药品通过“一扫一验”，便可知晓“前世今生”。药品追溯码就是每盒药品的“电子身份证”，具有唯一性。截至目前，全国已累计归集药品追溯码超530亿条。这种一药一码的追溯体系，不仅构建起从生产到消费的全链条监管网络，还能通过大数据分析实现从被动监管向主动预警的转变，既有助于保障公众用药安全，也大大提高了医保监管的精准度与效率。

值得一提的是，为深入打击倒卖医保回流药等违法违规使用医保基金行为，国家医保局在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”。“百日行动”从2025年9月24日到2025年12月31日，聚焦倒卖医保回流药、违规超量开药、生育津贴骗保三大重点任务，开展集中攻坚、精准整治，力争在全国范围内基本肃清倒卖医保回流药等问题。

在倒卖回流药问题治理方面，将重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售，以及职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题。

今年以来，医保基金监管打出一系列政策“组合拳”，监管力度持续升级，释放出从严治理、精准防控的强烈信号。

多项关键举措已于年初密集落地：1月1日起，全面推进药品追溯码应用，配备“双通道”药品的定点零售药店只能通过电子处方中心流转；1月，国家医保局办公室印发通知，定点医药机构相关工作人员“驾照式”计分，医保监管对象延伸至医务人员个人；5-8月四个月内国家医保局密集发布了六批智能监管的“知识库、规则库”；9月，国家医保局发布关于《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》公开征求意见的公告……

大数据追溯码、智能审查与风险预警等技术的应用，使监管部门能实时追踪药品流向，能精准识别违规行为。在政策不断加码的同时，技术手段正成为提升监管效能的核心驱动力。依托大数据、人工智能等先进技术，监管部门已实现对药品流向的实时追踪和对异常行为的智能识别。通过药品追溯码系统，每一盒药的流转路径清晰可查，有效遏制“回流药”“骗保药”等乱象。医保智能审核系统则通过规则库与知识库的动态更新，结合大数据分析，能够自动筛查不合理用药、重复开药、虚假诊疗等行为。

业内专家认为，大数据与医保智能审核“两库”有机结合，可进一步提升监管准确性。同时，大数据能突破传统监管手段的限制，抓取某些较为隐蔽复杂的违法违规问题。另外，大数据结合人工智能，能够对各类病例、诊疗过程、定点机构行为特征等相似性进行量化分析，更为精准、及时地发现违法违规风险。

随着“制度+科技”双轮驱动，医保基金监管正迈向智能化、精细化的新阶段。这不仅提升了监管效率，也倒逼医疗机构规范诊疗行为。未来，随着数据共享机制的完善和AI模型的持续优化，医保监管将更加主动、精准，为守护人民群众的“看病钱”“救命钱”构筑起坚实防线。

来源：中国医疗保险