老年人健康管理率达67.85%，江苏沛县如何推动医防融合升级？

近年来，江苏省徐州市沛县卫生健康委推动沛县人民医院、沛县疾控中心与25家乡镇卫生院深度联动，依托省对县组团式医疗帮促机制，重点围绕肺部疾病、消化道疾病，开展肺结节、肺癌、胃癌、结直肠癌等疾病的筛查与防治工作，探索构建“预防为主、防治结合、上下联动、资源共享”的县域医防融合新格局。

沛县人民医院全景

多方协同补齐能力短板

“以前做个肺部检查要跑几十公里，现在在家门口就能做，太方便了。”家住沛县胡寨镇的张大爷道出了县域医防融合带来的变化。

2024年6月，沛县人民医院成立“医防融合诊疗中心”，整合呼吸、消化、影像等科室，统一制定筛查路径、转诊标准和康复方案。2024年底以来，已累计开展肺部CT检查结果解读、胃肠镜操作、慢性病管理等专项培训12期，覆盖乡镇卫生院骨干医师156人，确保基层具备初筛和健康管理能力。

沛县疾控中心负责疾病风险评估和数据库建设，依托肿瘤登记系统、慢性病管理数据库，分析近5年住院数据，锁定高危人群。截至2024年底，已精准锁定60岁以上长期吸烟、有肿瘤家族史等肺部疾病高危人群1.8万人，以及幽门螺杆菌感染、慢性胃病等消化道疾病高危人群9000人，为精准筛查提供数据支撑。

全县25家乡镇卫生院均设立“医防融合服务站”，承担初筛宣传、随访管理和康复服务，由家庭医生团队负责高危人群摸排、信息登记和初筛引导。例如，胡寨镇卫生院通过“家庭医生签约+村医入户”模式，3天内完成辖区800余名高危人群信息采集；河口镇卫生院依托县人民医院派驻的消化科专家，建立“幽门螺杆菌初筛门诊”，实现“初筛在乡镇、精查在县级”的分级服务。

依托省对县组团式医疗帮促机制，沛县重点补齐两大能力短板。一方面，通过定期组织省级专家下沉坐诊、带教，开展常见病、慢性病规范化诊疗及急救等方面的培训，补齐基层医疗技术短板；另一方面，联合省级疾控专家，建立“县—乡—村”三级疾病监测网络，完善高血压、糖尿病等慢性病风险评估模型，补齐公共卫生服务能力短板。

 沛县人民医院为居民做义诊

聚焦重点打造防治闭环

前不久，胡寨镇一位58岁的患者筛查结果显示疑似肺癌，患者第一时间被转诊至上级三甲医院进行手术治疗，术后由县人民医院康复团队进行随访。

在省对县组团式医疗帮促机制框架下，县人民医院、县疾控中心、乡镇卫生院围绕肺部疾病、消化道疾病，构建“筛查—诊断—治疗—康复”全周期管理模式，推动医防融合从“单点突破”向“系统集成”升级。

针对肺部疾病，沛县打造“流动医疗+绿色通道”服务。2025年3月，沛县卫生健康委争取省专项资金50万元，协调省疾控中心提供移动CT车支持，由县人民医院和县疾控中心派出人员组建流动医疗队，在6个乡镇开展集中筛查。移动CT车配备智能影像诊断系统，可在2小时内出具人工智能辅助诊断报告，省级专家复核，单日最高完成筛查200人次，效率较传统流程提升3倍。筛查出的阳性患者由县人民医院进行全程管理。

在消化道疾病管理方面，沛县构建“分层筛查、分类干预、全程管理”模式。乡镇卫生院开展问卷初筛和幽门螺杆菌检测等，筛查发现的轻症患者（如幽门螺杆菌感染），由家庭医生指导用药和饮食调整，定期随访复查；重症患者（如早期胃癌、肠癌）则通过绿色通道转诊至县人民医院或省级医院治疗，术后由乡镇卫生院负责康复管理。同时，县人民医院协调南京医科大学第二附属医院专家精准帮扶消化科，指导开展无痛胃肠镜等技术，让群众不出县就能享受省级专家服务。

深入推进提升服务效能

医防融合的深入推进，不仅提高了群众就医便利性，以及早期肺癌、早期胃癌的诊断率，还增强了公共卫生服务效能。2024年初至2025年7月，县疾控中心与县人民医院累计共享健康档案、筛查数据等信息13万条，联合开展慢性病管理、健康宣教等活动16场，覆盖群众1万余人；乡镇卫生院“医防融合服务站”为重点人群提供健康管理服务5.7万人次。全县65岁以上老年人健康管理率从2024年初的65.78%提升至目前的67.85%，高血压、糖尿病患者规范管理率分别从2024年初的64.90%、64.34%提升至目前的67.44%、67.31%。

省对县组团式医疗帮促机制也收获了显著成效。2024年11月以来，5家省属医院采用“以院包科”模式对县人民医院进行精准帮扶，建立6个专家工作室，引进新技术18项，有效填补了县人民医院在医疗技术领域的多项空白；8个卫生类行业协会推行“一会带一镇联一村”方式，累计培训医务人员2000余人次。

如今，沛县正计划扩面提质，将甲状腺疾病、前列腺疾病等纳入筛查范围；建设县域医防融合信息平台，实现数据实时共享；探索编制《县域医防融合工作指南》，为推动医防融合贡献“沛县经验”。