江西省违法违规使用医保基金典型案例（第一期）

2025年5月，南昌市红谷滩区医保局在医保基金管理突出问题专项整治检查中，发现南昌乾端中医诊所有限公司存在协助参保人冒名就医，欺诈骗取医保基金10682.38元。此外，检查还发现该医院存在重复收费、串换诊疗项目、超医保支付范围等违法违规行为，造成医保基金损失5340.13元。红谷滩区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《南昌市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，责令该医院退回医保基金16022.51元，对该医院违法违规问题行政罚款48069.65元，并由医保经办机构解除该医院医保服务协议。根据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对医保医师丁某某、肖某某医保支付资格一次性记10分，暂停其医保支付资格4个月。

2025年1月，萍乡市安源区医保局在专项检查中，发现安源虹云医院存在虚构医药服务项目、伪造医学文书、超标准收费等违法违规行为，造成医保基金损失23093.7元。安源区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，责令该医院退回违规医保基金23093.7元，对该医院违法违规问题行政罚款48284.25元，并由医保经办机构解除该医院医保服务协议，相关问题线索同步移送公安、卫健部门处理。

2024年9月，赣州市医保局上犹分局根据国家飞行检查移交问题线索，发现上犹日升医院存在虚构医药服务项目欺诈骗保行为，造成医保基金损失16.73万元。赣州市医保局上犹分局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《赣州市定点医疗机构医疗保障服务协议》等相关规定，责令该医院退回违规医保基金16.73万元，并由医保经办机构解除该医院医保服务协议，相关问题线索同步移送公安部门处理。

2026年3月，吉安市医保局根据问题线索，联合永新县医保局对永新平安医院开展现场检查，发现该医院存在通过发放优惠卡和优惠减免个人自付部分费用等方式，诱导参保人到院开展体检，并虚构医疗服务项目欺诈骗取医保基金，造成医保基金损失14.99万元。此外，检查还发现该医院存在重复收费、串换收费、超标准收费、过度治疗、超医保支付范围等违法违规行为，造成医保基金损失182.38万元。永新县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《吉安市定点医疗机构医疗保障服务协议》等相关规定，责令该医院退回违规医保基金182.38万元，对该医院违法违规问题行政罚款224.47万元，并由医保经办机构中止该院医保服务协议，相关问题线索同步移送公安部门处理。根据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》相关规定，对医保医师吴某某医保支付资格记6分。