警惕低指征入院：医保基金安全的重要防线

在医疗保障体系中，医保基金是广大参保人员的 “救命钱”，确保其安全合理使用至关重要。而低指征入院现象作为医保基金使用过程中的违规行为，不仅破坏了医保制度的公平性，也对医保基金的可持续性造成威胁。深入了解低指征入院的界定、常见情形以及相应的检查逻辑，对于加强医保基金监管、维护医疗秩序具有重要意义。

低指征入院通常指入院指征不明确，本可经门诊治疗，却收治住院，或者住院期间进行体检式检查但未进行实质性治疗，这类患者往往住院费用少、分值低、住院时间短。明确哪些情况属于无指征或低指征入院是监管的关键。

从疾病类型来看，多种轻症不应被纳入住院治疗。在小损伤类中，像小面积擦伤(擦伤面积<5cm²)、小血肿(血肿<10ml，头颅、颜面部除外)、轻度软组织挫伤(胸腹部脏器损伤除外)、1 度及轻二度或小面积烫伤、排除骨折和肌腱损伤的扭伤等，这些损伤程度较轻，在门诊进行简单处理即可，无需住院。小手术类里，可在门诊进行治疗的体表肿块，如小型的单纯的脂肪瘤、小型的纤维瘤、皮脂腺囊肿等;皮肤病类的无并发症的一般性皮炎、皮肤小疖肿、过敏性皮炎等;呼吸系统疾病类的无并发症或合并症的急性上呼吸道感染(婴幼儿除外)、慢性支气管炎缓解期;消化系统类疾病的慢性胃炎轻度幽门杆菌感染、一般性腹泻等;肛肠科类疾病中无需手术治疗的内外痔或肛裂(特定严重情况除外);五官科类疾病的无需手术治疗的鼻炎、鼻窦炎等;泌尿生殖系统类疾病的一般性尿道炎、阴道炎(特定严重情况除外);运动系统类疾病的一般性的腰痛、骨质增生等;其他系统类疾病的无需重症支持治疗和化疗的恶性肿瘤稳定期、无合并症的面瘫等，这些疾病在病情较轻且无特殊情况时，都不具备住院指征。

然而，一些医疗机构为了自身利益，出现了多种导致低指征入院的违规行为。比如，违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将本可在门诊治疗的患者收治住院;病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗，以健康查体为主要目的;向病人过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导病人住院接受治疗;通过义诊活动，动员群众入院体检，并将体检费用纳入医保支付，直至检查当日无指征入院等。

为了有效识别和遏制低指征入院行为，医保飞检制定了一系列检查逻辑。重点监控住院时间较短的病例，结合医嘱、病程记录等判断其入院合理性。如住院病人付某珍因 “腰椎骨质增生” 住院 1 天，不符合入院指征，却涉及医保报销，此类情况就被纳入重点审查范围。挂床住院和低标入院常相互关联，通过突击夜查可进一步认定。医保部门夜查发现部分参保人员未在床且医嘱仅开具检查项目，无需住院，这就属于降低住院标准收治参保病人入院的违规行为。以存在多项健康查体项目组合的患者作为重点监控，进行病历病程抽查。若住院病人王某入院诊断为 “外阴尖锐湿疣”，病历中却未见相关检查或治疗，反而有多项健康查体项目，涉嫌以健康查体为目的的低标准入院。在住院数据中筛查明显属门诊常见的疾病、手术，像住院病人徐某因 “牙周炎” 住院，其治疗本应在门诊进行，属于降低标准入院。诱导进行的低标准入院通常具有群体性特征，通过大数据分析入院人数增长幅度等异常情况，可进一步审查。某医院以各种优惠诱导参保人员住院，存在诊断依据不足、降低入院标准等违规行为。

低指征入院行为严重损害了医保基金的安全和参保人员的利益。医疗机构应严格遵守诊疗规范和医保政策，加强内部管理，杜绝此类违规行为。医保监管部门要不断完善检查机制，加大监督力度，严厉打击低指征入院等违规行为，确保医保基金真正用于需要的患者，维护医疗保障体系的健康稳定运行。

为了更好地应对低指征入院问题，医疗机构、医保监管部门以及社会各方都需要承担起相应的责任，共同构建一个健康、有序的医疗保障环境。

对于医疗机构而言，加强内部培训与教育至关重要。应定期组织医护人员学习《临床诊疗指南》以及医保政策法规，确保每一位工作人员都能准确把握入院指征，明确违规行为的后果。建立健全内部监督机制，设立专门的医保管理小组，对每一份病历进行严格审核，从源头上杜绝低指征入院情况的发生。同时，要加强对医护人员职业道德的培养，引导他们树立正确的价值观，将患者的利益放在首位，而不是片面追求经济利益。

医保监管部门则需要不断创新监管方式和手段。随着信息技术的飞速发展，应充分利用大数据、人工智能等技术手段，对医保数据进行深度分析。通过建立智能化的监测系统，实时监控医疗机构的住院数据，及时发现异常情况。例如，利用大数据分析住院时间、费用、病种等信息，自动筛选出可能存在低指征入院的病例，提高监管效率和精准度。此外，加强与其他部门的协同合作也不可或缺。医保部门应与卫健、市场监管等部门建立信息共享、联合执法的工作机制，形成监管合力，对违规行为进行全方位打击。

社会公众在防范低指征入院方面也能发挥重要作用。加强医保政策的宣传普及，提高参保人员对医保制度的认知度和自我保护意识。让参保人员了解什么情况下应该住院，什么情况可以在门诊治疗，以及低指征入院对自身和整个医保基金的危害。鼓励参保人员积极参与监督，设立举报奖励制度，对发现并举报低指征入院等违规行为的群众给予适当奖励，形成全社会共同监督的良好氛围。

完善法律法规和医保制度也是解决低指征入院问题的关键。相关部门应根据实际情况，进一步细化和完善医保法律法规，明确对低指征入院等违规行为的处罚标准和方式，增强法律的威慑力。同时，优化医保支付制度，建立更加科学合理的医保付费机制，避免因不合理的支付方式导致医疗机构产生诱导住院等行为。例如，推行按病种付费、按绩效付费等多种支付方式相结合的模式，激励医疗机构合理收治患者，提高医疗服务质量。

低指征入院问题的解决并非一蹴而就，需要医疗机构、医保监管部门、社会公众等各方长期共同努力。只有通过加强教育、创新监管、全民参与以及完善制度等多方面的综合措施，才能有效遏制低指征入院现象，切实保障医保基金的安全，维护广大参保人员的合法权益，让医保制度更好地为人民群众的健康服务，推动医疗保障事业持续健康发展。