林阿姨家住静安区临汾路，她的丈夫今年74岁，近些年来因脑梗后遗症反复住院。“以前他一生病，我就慌了，打‘120’、挂号、等床位，有时候在急诊熬一整个晚上。”林阿姨告诉记者，“我自己也快70岁了，真的折腾不动了。”

林阿姨的遭遇并非个例。当前，老年人的健康需求已从基本医疗延伸至慢性病管理、康复护理、安宁疗护等全链条服务，而医疗与养老两套服务体系长期处于条块分割状态。静安区卫生健康委调研发现，全区48家养老机构中仅有11家内设医疗机构，超过70%的养老机构缺乏基本医疗供给能力。住养老人家庭医生签约比例不足30%，家庭病床在养老机构中的建床率不到9%，医疗服务难以与需求精准匹配。

问题出在哪里？出在“床”与“床”之间的割裂。民政系统管理着“家庭养老床位”和“养老机构床位”，卫生健康系统管理着“家庭病床”“医疗病床”和“安宁疗护病床”。五张床各司其职，却互不相通。老人病情加重需要转院，家属要自己联系“120”、自己找医院；病情好转需要康复护理，又要自己找地方。

“我们与区民政局认识到，必须从革新治理机制入手，打破部门壁垒，推动以老年人为中心的供给侧结构性改革，将五张床真正打通。”静安区卫生健康委相关负责人表示。

打通，意味着让五张床通过接力形成一个闭环：当老年人住养环境发生变化时，优先安排家庭养老床位或养老机构床位；当老年人身体健康状况发生变化时，能够建立家庭病床，或转至医疗病床；当老年人健康状况好转时，能转回至家庭养老床位或养老机构床位；当老年人临终时，优先入住安宁疗护病床，为其提供临终慰藉服务。每一次转介，信息跟着人走，服务不断档，解决老年人居家和社区养老的后顾之忧。

2021年，静安区临汾路街道社区卫生服务中心率先试水。“我们申报了上海市‘功能社区’项目，通过家庭医生团队把社区卫生服务融入养老机构。”该中心副主任黑子明介绍。

2022年，试点工作进一步升级。临汾路街道社区卫生服务中心与静安区北部医联体牵头单位市北医院正式启动合作探索。依托市北医院作为区域医疗中心的专科优势，双方建立起“家庭医生发现需求—社区初步处理—市北医院专科救治—康复后回转”的初步转介通道。

2023年6月，静安区卫生健康委与区民政局联合发布《“五床联动”整合性照护服务项目工作方案》，这一创新模式正式在全区推开。

“五床联动”模式的精髓在于“联”——联通床位、联动服务、联合团队。而要把此前各自运行的医疗和养老两套体系相融，实现医疗资源与养老资源的整合，需要啃下几块“硬骨头”。

一方面，是服务内容怎么定、人员怎么配。静安区花了近两年时间逐一理清了这些问题。首先是明确服务清单，把家庭病床服务、出诊服务、日常巡诊服务和床位转介服务确定为5大类66小项。家庭医生团队则是这些服务的重要执行力量，是联动的关键枢纽。每个家医团队由全科医生（含中医）、护士、公卫医师、康复师、药剂师等人员组成，每周固定时间进入养老机构，提供床旁巡诊、健康评估、用药指导、康复护理等多元化服务。

“老人需要配药，我们在养老机构里就能开；需要抽血换管，护士上门做；需要转院，绿色通道马上启动。”黑子明介绍，临汾路街道社区卫生服务中心目前已与辖区内8家养老机构签约，家庭医生签约覆盖率达到80%以上。

但其中又涉及多点执业问题，医生到养老机构进行诊疗、开药，必须有合法的执业地点。“我们最初的做法是通过多点注册到养老机构的内设医疗机构，但程序烦琐、覆盖面有限。后来在全区推广时找到了更规范的解决办法：由社区卫生服务中心在养老机构内或毗邻设立执业站点、家庭医生工作室，在医疗机构执业许可证上直接加注养老机构地址，全院医生护士下去执业就都有了合法依据。”黑子明说。

截至目前，静安区已在养老机构内建成各类服务站点28个、家庭医生工作室15个，布设医保专线33条，实现了“就近就医、就地结算”。

另一方面，是转介通道怎么建、信息如何互通的问题。静安区共组建了3个城市医疗集团，在各集团内部建立双向转诊机制。但是，卫生健康有卫生健康的信息系统，民政有民政的管理平台，数据不通，转介就只能靠电话和微信。对此，静安区正在推进“五床联动”智慧养老平台建设，整合居民电子健康档案、诊疗与养老数据，实现信息互联互通。“将来我们希望在平台上直接看到养老机构有多少老人、每个人的健康状况、床位空余情况，一键发起转诊。”黑子明说。与此同时，上海市民政局也在牵头建设全市层面的床位转介服务平台，该平台以静安区“五床联动”模式为蓝本，预计今年内可上线运行。

还有一点不容忽视，养老机构有自己的利益考量，一些机构已引入第三方医疗机构提供内设服务，对社区卫生服务中心的进驻存在顾虑，担心既有利益受损。

“让基层医疗卫生服务深入养老机构的目的，是能够让更多的住养老人获得优质的健康服务，与此同时，养老机构自身也能实际获益。”静安区卫生健康委相关负责人表示，签约“五床联动”服务后，养老机构能够向家属承诺“每周有医生上门、有病能优先住院、平时配药不用跑”，这对养老机构的入住率和品牌形象本身就是一种增值。与此同时，养老机构可以自主选择与哪家社区卫生服务中心签约，老人也可以保留原有的家庭医生。在磨合中，区内养老机构逐步接受了新模式。

经过三年摸索，“五床联动”模式日益完善。2024年8月，静安区政府印发《关于深化“五床联动”进一步推动本区养老机构医养结合发展的实施意见》，将运行经验固化为制度安排，区卫生健康委、区民政局、区医保局、区数据局等多部门职责明确，形成了“区委统筹定方向、卫生健康民政牵头抓协调、专业机构精准抓执行、基层单位落地抓服务”的工作格局。

静安区和养老年福利院住着178位老人，平均年龄86岁，人均患有4种以上慢性病。该福利院院长赵斌带记者参观时，特意停在5楼一间病房门口。

94岁的吴阿婆在这里住了10年，是“五床联动”模式真正的受益者。她患有反复发作的丹毒，经常高烧到40度以上，需要住院治疗。“以前吴阿婆一发病，家属急得团团转，要自己联系医院、自己陪护，有时候急诊都没床位。”赵斌说，现在，福利院可通过“五床联动”绿色通道，直接将吴阿婆转到临汾路街道社区卫生服务中心或市北医院的病房。

“去了就有床位，住几天好了再转回来，方便得不得了，用不着我女儿操心，我自己也放心。”吴阿婆笑呵呵地对记者说。2025年至今，她已通过“五床联动”完成多次转诊，每一次的衔接都十分顺畅。

市北医院是静安区北部区域医疗中心，也是“五床联动”转诊的兜底医院。该院院长陈俊峰告诉记者，医院与周边16家养老机构全面签约，提供十大便民措施——专家下沉查房、送检上门、畅通抢救绿色通道、畅通住院绿色通道、长周期检查检验预约、专科健康管理等。同时，市北医院牵头的静安区北部紧密型城市医疗健康集团内部包括4家社区卫生服务中心，家庭医生可通过集团对接专科资源，开通绿色通道，为住养老人提供专家会诊、上级医院转诊等转介服务。

无论是居家养老还是机构养老的老年人，都在服务网络之内。林阿姨的丈夫常年居家护理，并建立了家庭病床。签约“五床联动”服务后，家庭医生不仅会定期上门提供巡诊服务，发现她的丈夫病情变化较为严重时，还能直接联系市北医院预约床位。在市北医院治疗至病情稳定后，再转回社区卫生服务中心的护理床位或直接回家，由家庭病床继续跟进。

市北医院老年康复科主任舒锦介绍，仅今年一年就有多位老人通过“五床联动”从家里、养老机构或社区卫生服务中心转到市北医院。“社区医生在系统上可以看到我们的床位情况，需要转的可以直接预约，不用家属跑来跑去。治疗好了再转回去，形成完整的闭环。”她说。

截至目前，静安区36家在运营的养老机构已实现“五床联动”签约全覆盖，累计提供上门巡诊服务超过27万人次，新建家庭病床近3000张，完成床位转介服务超过2900人次。65岁及以上老年人健康档案实现应建尽建，养老机构中家庭医生签约率占比已从不足三成提升至73.22%。