柳叶刀：三明医改为全球医疗改革提供了“中国方案”的鲜活样本

一座小城市拯救医疗财政的尝试，已改变中国医疗管理的整体模式。

自 1976 年以来，中国的医疗体系发生了根本性变革。当时，许多中国人生活在农业公社，医疗服务由所谓的 “赤脚医生” 提供 —— 这些医务人员仅接受过简短培训，边工作边学习。在随后的几十年里，随着中国经济以惊人的速度增长，医疗教育体系得以重建，更完善的医疗设施也逐步普及。在不到半个世纪的时间里，中国的医疗体系已从基础简陋发展至高科技水平。然而，变革的步伐对部分人而言过快：普通民众为获取基本医疗服务背负债务，另一些人则通过塞满现金的 “红包” 插队就医。名义上属于国有资产的医院不得不自行创收，医疗费用呈指数级增长。如今，中国人的整体健康水平大幅提升，但这一切并非没有代价。2011 年，这些问题在南方城市三明引发了危机 —— 当地医保基金赤字达 3150 万美元，促使地方官员重新思考医疗服务的提供方式。

哈佛大学陈曾熙公共卫生学院全球卫生政策与经济学教授叶文妮（Winnie Yip）深入研究过三明模式，她指出：“许多人抱怨看病难、看病贵。” 她表示，此前许多试点改革方案未能持续，但三明的改革路径独具特色，且推动变革的动力极强。“三明采取了更系统化的改革思路。” 十多年后，由三明医改领导小组办公室首创的改革措施已成为事实上的国家政策。这些改革如今也卷入了一场长期争论：中国医疗体系的未来，究竟应依赖私营部门，还是强化政府管控？

尽管多数中国医院在名义上仍属国有，但 “国有” 可能意味着隶属于地方政府、省级单位、军队或其他主体。执政党在医疗治理的多个层级都设有不同形式的代表机构。如今，中国已涌现出许多真正的私营医疗服务，但它们仅占医疗服务总量的一小部分 —— 绝大多数医疗服务仍通过公立体系提供。

多数公立医院的共同之处在于政府补贴微薄。叶文妮估算，补贴约覆盖 6%-10% 的运营成本。因此，这些医院被迫像其他国家的私立医院一样运作，尽可能从多种渠道创收。这可能导致一些本应留给重症患者的医疗资源被轻症病例占用。叶文妮提到，曾有许多医院要求患者支付高额押金才能接受治疗，民众不得不举债就医。此外，医生薪资水平较低，部分医生会索要红包以提供优先治疗 —— 尽管近年来这类现象已受到严厉打击，涉事者可能面临重罚。“以前，如果你不给红包，连见医生的机会都没有。” 叶文妮说。

2011 年，三明地区约有 300 万老龄化人口，下辖 22 家医院和 1.5 万余名医务人员。当地城镇职工基本医疗保险基金已无法按规定提供服务，3150 万美元的赤字相当于市政府财政收入的 14.4%—— 这一数据在毕马威（KPMG）后续的报告中得到详细披露。2012 年，在坚定推进改革的副市长詹积富的领导下，三明启动了地方改革。“医保基金赤字是推动变革的主要诱因，但要解决这个问题，我们必须直面医疗服务不足且价格高企、药价上涨和过度处方等根本问题。” 詹积富在毕马威报告中提到，这些问题并非三明独有。

改革措施整合了多个监管机构，在提高医生薪资（部分岗位薪资翻倍）的同时，打击灰色收入。此外，改革引入了新的奖金机制，根据医生治疗的病种计算奖金。政府上调了医疗收费以更真实地反映治疗成本，同时解决医保不公平问题，并尝试在辖区内约 1700 个村镇加强基层医疗服务，将非紧急病例转诊至基层。当地还推出了 “健康三明” 网站，公众可在上面查询资金使用情况。改革也直面药品供应这一棘手问题 —— 网站公布了患者应支付的药品价格。毕马威指出，在此过程中，三家本地药品经销公司倒闭。

根据毕马威的报告，截至 2015 年，三明的医保赤字已转为 1950 万美元的盈余。三明市隶属于福建省，国家主席习近平曾担任福建省省长。他和政府及执政党的其他高层明确表示支持三明模式。2019 年，中国政府正式要求其他地区在制定地方政策时借鉴三明经验。2024 年，国家医疗保障局（NHSA）发布政策，推广三明模式以创新医保管理思路。大量研究表明，三明模式显著降低了医疗成本。尽管其对健康 outcomes 的真实影响尚未完全明确，但医疗经济学家表示，没有证据表明改革损害了健康服务质量。

世界卫生组织（WHO）中国办公室的乔建荣将三明改革总结为 “三医联动”：医药、医疗、医保。“三明模式的核心要素包括医院运营自主权、院长年薪制（基于绩效）、降低药价同时提高医疗服务价格以反映真实成本，以及从按服务收费模式转向按疾病诊断相关分组付费（DRG）。” 研究结果显示，三明改革成功降低了医疗成本，同时未牺牲服务质量。

这一模式还从根本上改变了中国的药品供应体系。此前，药品供应链的多个环节存在加价，药价可能被抬高五倍甚至更多。三明通过药品集中采购引入 “两票制”（药企到经销商、经销商到医院），医保基金仅在收到这两张发票后才予以支付，大幅降低了药品成本。这一模式随后在全国推广，形成 “带量采购”（Volume Based Procurement）体系。

医疗经济学家王 Justin 指出，自 2019 年以来，国家医保局已组织十批药品纳入带量采购，目前还有一批正在推进。政府称该体系最大化利用了有限资源，确保患者享受低价药品。“如今，这已成为所有中国药企的核心议题。” 艾意凯咨询（LEK Consulting）中国业务负责人王 Justin 表示，尽管改革面临一些阻力，“医院对此并非完全满意，因为这剥夺了它们自由选择药品的权利。” 世卫组织数据显示，2018 至 2022 年间，中国 294 种重点药品价格平均下降 53%，且质量有所提升。

三明模式的核心理念是政府重新收回对医疗体系的部分控制权 —— 该体系此前已逐渐走向过度市场化。然而，市场化改革在中国健康指标的显著改善中也发挥了关键作用，关于公立与私立医疗的争论远未结束。根据世卫组织数据，2021 年中国人均预期寿命达 77.6 岁，远高于世界平均水平，较 2000 年增长逾 6 年。结核病仍是重大公共卫生问题，2023 年发病率为 52/10 万，不足 2000 年的一半；2023 年孕产妇死亡率为 16/10 万例活产，约为 1985 年的八分之一。如今，多数中国人已纳入医保体系，但简化医保系统仍面临挑战。

宁波诺丁汉大学健康经济学客座教授卓辰认为：“我不认为三明模式能轻易在全国推广。” 他指出，该模式的主要成功在于控制成本，并减少了医生过度治疗的动机。

叶文妮也认同，尽管三明模式的部分措施难以在全国推行，但某些元素仍可应用于人口更密集的地区。不过，她向《柳叶刀》表示，三明模式解决了医疗体系管理中的一些根本问题。“关键在于透明度，” 她说，“这是中国一直想做却未能做到的事。”

注：本文转自《柳叶刀》2025年6月21日，作者系克里斯·麦考尔，译者为南方医科大学副教授张露文。