国家医保局专项核查将至！7月追溯码全面应用

7月1日起，药品追溯码全面应用，无码不结算；8月，国家医保局将部署新阶段专项核查行动。

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7月起，追溯码全面应用

无码不结算

6月28日，国家医保局发布动态，国家医保局局长章轲近期在调研中指出，药品追溯码采集和应用是今年医保基金管理突出问题专项整治的重点任务，7月1日起全国定点医药机构在销售医保药品时，必须全流程记录药品的购进、使用、库存以及追溯码等信息，执行“应采尽采、依码结算、依码支付”。

今年3月，国家医保局等四部门印发《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》，要求积极推动药品全品种生产流通使用过程追溯和药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域的全流程、全量采集和全场景应用，并逐步实现全部医药机构药品追溯码采集应用全覆盖。

通知明确，7月1日起，定点医药机构销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算，对此前已采购的无追溯码药品，列入“无码库”管理，暂可进行医保结算；2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。

从各地工作进展来看，多省按照国家医保局《关于加快推进定点医药机构医保结算药品追溯信息采集工作的通知》要求，分等级逐步推进“无码不结”——定点零售药店4月1日起“无码不结”，一级及以下医疗机构、二级医疗机构分别于5月1日、6月1日起“无码不结”，到7月1日，三级医疗机构也将执行“无码不结”。

若定点医药机构结算中存在未按要求上传追溯信息的医保药品，医保经办机构在月结拨付时对存在未上传追溯码信息的整笔结算交易将不予支付，并督促其限期整改。

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事前预防、事中监控、事后精准处置

医保“穿透式监管”

2025进入下半年，随着药品追溯码在医保结算体系中的全面应用，医保基金监管手段正在从“事后追查”进一步转向全环节数据贯通的 “事前预防、事中监控、事后精准处置” 。

据国家医保局相关负责人介绍，国家医保局大数据筛查线索已经陆续下发各地，将在3月-12月分三个阶段部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。

8月，国家医保局将部署第二阶段专项核查工作，并针对诱导协助参保人年底“冲顶消费”等违法违规行为，于10-12月开展第三阶段集中攻坚行动。

即将启动的新一阶段专项整治进一步表明医保部门对药品采购、流通、使用过程中的违规行为将实施更具实效性的“穿透式监管”。

在全国医疗保障工作会议上，国家医保明确2025年的医保工作八大重点，其中之一就是“加强医保基金监管，切实维护医保基金安全”，包括构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠等。

日前，中纪委在《实践故事丨从“人在跑”转向“数在算”》一文中，对江苏一地纪委监委持续利用大数据深化医保基金监管等方面的经验进行了总结。

文章提到，当地纪委监委依托职能部门数据平台，对医保报销、公立医院门诊及住院等数据进行全面采集，开发突出问题监督模型，设定异常数据筛查比对规则，对“就医、住院频次”“医疗、报销费用”等关键数据实时监测、自动预警、同频监管，通过对异常数据进行交叉碰撞、综合研判，严肃查处可疑问题线索背后的“责、风、腐”问题。

当地纪委监委还通过复盘大数据应用过程中存在的不足，针对数据采集期间发现的相关职能部门统计不精细、不规范等问题，提出升级医疗监管系统建议，推动完善突出问题大数据监督模型，连通信息孤岛，消除数据壁垒，健全完善监督体系。

国家医保局、审计署等14部门联合发布的《2025年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》指出，要严厉打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金行为，用好多部门联合惩戒机制。

在已逐步铺开的追溯码网络、不断升级的大数据监督模型，以及医保、审计、纪委等跨部门联动下，2025年下半年的医保基金监管还将更加严格、精准。