医保监管全面升级，大批医院已被处理。
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严查医保基金失管
大数据贯穿监管链条
5月6日，中纪委官网发布《实践故事丨从“人在跑”转向“数在算”》，介绍江苏省淮安市洪泽区纪委监委医保大数据监管细节。
文中提到，该区纪委监委持续深化整治医疗领域不正之风和腐败问题，“纪巡审”联动，大数据信息化赋能，严肃查处医保基金失管背后的“责、风、腐”问题。
此前，该区纪委监委在监督中发现，部分镇（街）卫生院、敬老院舍近求远安排村居患者及五保老人到异地乡镇民营医院就医，该医院是专科医院，距洪泽城区40公里左右，医疗水平、医疗覆盖范围均有限，相较于本地医院并无优势，却吸收了该区大量病患，明显存在问题。
该区纪委监委依托职能部门数据平台，对2015年以来困难群体、本地和异地医保报销、公立医院门诊及住院等数据进行全面采集，开发异地就医突出问题监督模型，设定异常数据筛查比对规则，对“就医、住院频次”“医疗、报销费用”等关键数据实时监测、自动预警、同频监管。截至目前，已留置3人，移送审查起诉5人。
2024年4月，国家医保局召开医疗机构座谈会，首次提出“医保数据工作组”的概念，去年国家医保局通过大数据模型筛选，公布了包括不合理的高住院率、空白的医疗影像资料、男女检查项目混用等一系列典型案例。今年1月23日，国家医保局发布《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》，要求各统筹地区医保数据工作组实现全面覆盖。今年4月25日，国家医保局发布《关于开展智能监管改革试点的通知》，提出推动全国医保系统智能监管子系统应用成效提升，实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。依托大数据手段，以往隐蔽复杂的违法违规问题也能被接连揪出，医疗反腐的穿透性也将更为强劲。02
国家级、省级医保飞检协同发力，2025医院大检查正在全面推进。近日，河北医保局发布《关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查工作的通知》，除接受国家飞行检查的统筹区外，其余统筹区全部纳入省级飞行检查范围。检查内容如下：从近期多地披露的信息来看，已有大批医院已经被处罚，具体包括退回医保基金和缴纳不菲的罚款。4月28日，重庆医保局通报，重庆医科大学附属第三医院（方大医院）、重庆医科大学附属口腔医院、重庆医科大学附属大学城医院等7家医院，责令退回医保基金共计7819292.47元，罚款共计13725493.83元。根据北京日报消息，北京市医保局公布4月医疗机构行政处罚决定，北京京北医院等4家医疗机构因虚构医药服务项目、协助冒名就医等违法行为被罚款。此外，市医保局还公布了2025年第一季度行政检查结果，17家医疗机构在非现场检查中被判定“不合格”。根据《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家。从开年以来国家释放的信号来看，2025年医保监管的力度只增不减。4月3日，国家医保局等9部门召开工作部署推进会，会上提出要紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。此外，“严格医保基金监管”被正式写入2025年政府工作报告，国务院常务会议也于近期讨论《中华人民共和国医疗保障法（草案）》。根据新华社报道，会议指出要加强医保基金监管，健全监督检查机制，严厉打击虚假诊疗、虚假购药等欺诈骗保行为。从国家定调到全链条治理再到罚款震慑，医保监管已形成严密的检查大网。且在智能化手段的加持下，监管颗粒度全面细化升级，欺诈骗保以及背后相关腐败终将难以为继。
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