这是“腾笼换鸟”的真实案例。但凡在公立医院待过的同行都明白，药品收入下降5.53%、检查化验收入骤降11.89%，而医院却要给医护人员大幅涨薪，中间的资金缺口只有两个来源，要么财政真金白银地填，要么医保基金“让利”。
三明的答案是，医保基金“总额包干、结余留用”。2025全年，三明市基本医疗保险统筹基金收入41.28亿元，支出35.13亿元，结余6.15亿元。结余部分按照10%比例注入了医院的绩效年薪池。
医院减量，医护增收的神话
然而，这就是全部真相吗？让们挖掘的再再深入一点。三明市卫健委数据显示，2025年1—9月，12家总医院入院人次同比下降7.50%，出院者平均费用微增1.36%。这说明“减量”是真实的，“增收”是结构性的。三明是靠“让病人少花钱、医保有结余”来给自己发工资。这个1.36%的微增，来自四次医疗服务价格调整。冠脉造影从3200元降到了1800元，但一台介入手术的手术费从800元提到了1500元。三明的医护人员知道，想多挣钱，得手底下见真章。
这是医学面对商业逻辑的胜利吗？对于三明的医生，这是胜利。他们终于可以靠技术吃饭，不再是靠开药、开检查提成。三明市第一医院一位心外科主任说，过去一年做300台手术，现在做200台，但收入没降，因为医保结余奖励反哺了医院。对于全国仍在“医保垫付—医院举债—绩效停发”恶性循环中挣扎的同行们，三明给出的是一道近乎残忍的证明题。证明过去三十年赖以生存的薪酬模式，本质上是不可持续的掠夺性制度。
山东某县级医院一名高级职称医师，应发月工资超万元，但实际每月到手仅7000余元，绩效工资已停发数月。为维持运转、发放人员薪酬，医院院已累计贷款近3亿元。这是当前不少基层公立医院共同面临的困境。
从运行机制看，医保基金统筹层级提升、总额控费与DRG/DIP支付改革持续推进，在规范基金使用的同时，客观上造成医保结算周期拉长、医院垫资压力加大、基层医疗机构收入受限，部分县级医院陷入“患者外流、基金跟着走、自身持续失血”的局面。
对比之下，福建三明医改通过系统性薪酬改革，2024年当地医务人员平均年薪达到19.84万元，形成以年薪制为核心、与医疗质量和服务效率挂钩的稳定薪酬体系。而山东这名医师在工作之余，仍需通过跑外卖、开滴滴等方式补贴家用。
这是两种截然不同的公立医院薪酬逻辑与医改路径。一边是医保、医疗、医药联动改革，以制度设计稳定医务人员收入。另一边仍高度依赖医院自身创收，在医保控费与运营压力下，基层医院与医生收入缺乏稳定保障。
前者是“健康绩效导向”，医生收入与病人数量脱钩，与居民健康改善挂钩。三明将高血压、糖尿病规范管理率纳入总医院考核，达标了，医保结余部分按比例返还医院，医生年薪水随之增厚。
后者是“计件工逻辑”，多开一张检查单、多收一个病人，医保就多付一份钱。问题是，医保基金的总盘子不增反降，“计件工”必然面临“订单荒”。2024年全国职工医保统筹基金当期结余率降至3.2%，为十年来最低。三明只是提前十年预判了今天，并用十年的时间完成了制度改革。
当然改革是有成本的，三明挤出了90亿元药品耗材虚高费用，累计调整医疗服务价格13次、10420项次，增加医疗服务收入97.31亿元。这97.31亿元里，65%用于提高医生薪酬，25%用于偿还医院历史债务，剩下10%进了设备更新和学科建设。国家发文：医院全员年薪制来了！这类机构全面推行三明医改！
90%基本年薪+10%绩效年薪
“基本年薪总额按主任医师30万、副主任医师25万、村医10万核定，绩效年薪按医疗服务收入10%提取。”詹积富表示。要说医疗圈不羡慕，那是“不可能”的。
三明敢于把90%的薪酬盘固定在基本年薪上，是因为财政对公立医院领导班子实行年薪制全额保障，并已从院长、总会计师扩大到全体行政班子成员。这意味着医院的“当家人”不再需要为发工资发愁，院长不必在医保回款延迟时跑到银行签字画押贷款发薪。
这才是三明医改真正的“不可复制性”。
放眼全国，有多少城市的财政部门能做到“卫生健康支出年均增长持续高于财政一般预算支出增幅”？有多少城市的领导愿意在“零差率”时代不仅不给医院断供，主动兜底政策性亏损？
所以，当我们谈论三明的薪酬改革时，必须了解三明“固定薪酬神话”，本质上是财政兜底的结果。三明证明了财政投入与薪酬改革之间存在着“对赌”的可能，政府先期承担改革成本，医院通过优化收入结构、提升健康绩效、增加医保结余，最终实现薪酬自付。
最直接的证据是，2025年1—9月，三明12家总医院医疗服务收入占比51.16%，所有县级总医院均完成考核指标，最高者宁化县达57.95%。医院的收入结构已发生质的变化，药品耗材从利润中心回归成本中心，医生的技术劳务从成本中心升级利润中心。一家医院一半以上的收入来自诊查、手术、护理而非卖药卖耗材，它就具备了自我造血的能力。
这才是三明经验的内核，“政府先养，医院后立”。三明用了十年，从医保基金穿底走到医生年薪翻两番。那些今天还在为发绩效发愁的县级医院，还有多久？2025医改转轨遇上消费降级，大健康产业出路在哪里？
医保结余的10%，是胡萝卜还是陷阱？
医保基金结余留用机制中，“结余的10%”就像硬币的两面，一边是牵引医疗机构规范发展的“胡萝卜”，明确激励撬动控费。一边是暗藏医疗质量隐患的“陷阱”，一旦导向失衡，就可能沦为医疗机构逐利的工具，背离医保改革“保基本、惠民生”的核心初衷。
这10%的结余，无疑成为推动医疗改革提质增效的“催化剂”。正如三明医改所设计的薪酬逻辑，医保基金结余总额的10%可纳入医务人员绩效，形成“老百姓越健康，医保结余越多，医务人员收入越多”的正向循环，倒逼医疗机构跳出过度医疗的怪圈。
在澧县的医保改革试点中，类似的结余留用机制让基层医疗机构获得了实实在在的收益，2025年当地基层医疗机构通过改革节余留用基金1157.5万元，缓解自身运营压力，投入设备更新、人才培养，推动正向循环，实现了医保基金、医疗机构与群众的三方共赢。对于长期面临资金短缺、人才流失的基层医疗机构而言，这结余，是稳定发展的“强心剂”，更是坚守公益属性的物质保障。
激励的背后，结余也可能成为悬在医疗机构脚下的“陷阱”，催生一系列非正常行为。医保基金的核心原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”，过度追求结余，便会偏离医疗服务的本质。
部分医疗机构可能将“结余留用”变为“创收工具”，为压缩成本而减少必要的诊疗项目、推诿重症患者，毕竟重症患者治疗成本高、结余空间小，而轻症患者更易实现基金结余。
更有甚者，可能通过高编诊疗组别、分解住院等违规方式套取结余资金，损害了医保基金的安全，也可能导致医疗质量滑坡，让患者的合法权益得不到充分保障。这种“重结余、轻质量”的倾向，透支了群众对医疗体系的信任，也让医保改革的成效大打折扣。
这两方面，源于机制设计的导向与监管的边界。结余本身并无对错，关键在于如何划定“激励”与“约束”的红线。澧县通过考核机制对优秀医疗机构给予资金倾斜，三明医改通过“工分制”考核规范薪酬分配，这些实践证明，将结余留用与医疗质量、服务效率、群众满意度深度绑定，才能让激励不跑偏、约束不缺位。医改关键期医院过紧日子，医疗基建行业如何抱团取暖、穿越周期？
当改革进入深水区的共识与分歧
2025年10月，国家卫健委主任雷海潮在党的二十届四中全会上明确提出，“十五五”期间以地市为单位全面推广福建三明医改经验。
如何推广、推广什么、推广到何种程度，却道长且阻。三明市副市长张元明坦言：“改革迭代升级不是选择题，是必答题。”过去“学三明”还可以选择性地学，学集采、学控费、学DRG，但薪酬改革这块最难啃的骨头，很多地方选择了绕道走。某省医改专家透露：“薪酬改革动的是真金白银，财政不出钱，光靠医院自己闪转腾挪，三年也腾不出一个主任医师的30万。”
2025年，三明把医疗服务收入占比做到51.16%，三明医生年薪逼近20万，三明出院患者满意度连续三年全省第一。那些绕道走的地方，已经没有路可走了。基层医院的“贷款发薪”已经变成现象，医务人员对职业尊严正在从隐忍转向表达。一位县医院的科主任在朋友圈发过一张图：下班后骑电动车送外卖的背影，配文是“副高职称，接单第37天……”。
这不意味着三明经验可以全国复制。恰恰相反，三明经验最大的价值，是它展示了医改的普遍性规律。财政投入永远赶不上刚性支出增长，是医保基金在“保基本”与“可持续”之间艰难平衡，是医务人员薪酬既不能过度市场化、又不能行政化，是人民群众对优质医疗资源的无限需求与有限供给的永恒矛盾。三明找到了一种，在本地约束条件下的解决方案。
是给所有人涨工资，还是给关键岗位大幅提薪？三明的选择是：基本年薪按职称核定，主任医师30万、副主任医师25万，主治20万，住院医15万，村医10万。差距拉开但不悬殊，主任的工资是住院医的两倍，不是十倍。这背后是一次次拉锯战。
是让医生靠“健康绩效”赚钱，还是保留部分“工作量”激励？三明的选择是，90%基本年薪保底，10%绩效年薪激励，“既保生活，也保动力”。这个比例是试出来的。2015年他们试过70%保底，30%绩效，结果医生们疯狂收病人，高血压门诊量暴涨40%，全是开药不调药的“慢病续方”。2017年又试过95%保底，5%绩效，结果骨干医生开始往外面跑。现在的9：1，是三明用五年时间、两次全院问卷调查、四轮绩效测算“磨”出来的。
每一组取舍，都伴随着痛苦和争议。三明医改能走到今天，是因为它用十余年的时间，把利益调整的震荡控制在了一个社会可承受的范围内。代价是2012年亏空2.08亿，财政硬着头皮从市长预备金里挤了3000万垫付医保报销款。是2016年调整护理费时，全市护士长联名写信要求“再涨点”，市领导在信上批示“先干出成绩再谈待遇”。是2021年推行工分制考核时，一名医生因为患者满意度连续垫底，年薪被核减4万，他没闹，只是默默去急诊轮岗了半年。
这对全国推广三明经验的启示是，不要复制三明的“答案”，要学习三明“解题的思路”。同样是“固定薪酬”，财政强市可以定更高的基数，财政弱市可以定更低的基数。苏州工业园区2024年公立医院主任医师年薪核定42万，财政出一半，医院出一半。同样是“医保结余留用”，人口流出地区可以适当提高留用比例，人口流入地区可以严控结余用途。黑龙江某县把结余留用的60%直接发给了村医，因为他们那儿慢病管理压力太大。同样是“院长年薪制”，三明由财政全额保障，其他地方至少可以先从“院长绩效由财政定、不由医院提”起步，一步步来。
三明的账单摆在这里，6.5亿结余，51%服务收入，医生年薪逼近20万。十年改革，三明给出的是一道证明题。它证明了公立医院可以不靠药品耗材养活医生，证明了医保结余可以反哺医务技术，更证明了“健康绩效”正在慢慢落实。
推广三明经验，是要学会那道解题思路。财政先垫一步，医保让利一分，薪酬改深一寸。剩下的，交给时间。
医改没有终点，共识已然形成。医生不该靠跑网约车维持生计，医院不该靠举债维系运转。分歧还在继续，谁来为改革付费，谁来为阵痛买单。不过，也证明了三明这一条路走得通。
发表评论 取消回复