2025年医保公报深度解读：六个视角“深思”医保5年！

——从数据到趋势，从总量到结构，从成绩到隐忧

一、参保人数：总量见顶，结构深度分化

2025年末，全国基本医保参保人数达133,069万人（13.31亿），参保率稳定在95%以上。但仔细拆分，职工医保与居民医保的走势已完全分道扬镳。

（一）职工医保：人数持续增长，在职与退休双轨上行

2025年职工医保总参保38,856万人，比上年增加908万人，增长2.4%。

企业职工24,985万人，机关事业单位6,889万人，灵活就业及其他6,982万人。

在职人员28,062万，退休人员10,794万，赡养比约2.6:1。

退休人员增速持续高于在职人员：6年间，退休人员累计增长19.6%，在职人员仅增长10.4%，赡养比从2.82:1变为令人“担忧”的2.60:1。

（二）居民医保：六连降，净减少7,560万人

居民医保参保人数从2020年峰值102,773万逐年下滑至2025年94,213万，六年间净减少7,560万人（降幅8.3%）。

减少原因多元：城市化人口流动、重复参保清理、个人缴费连年上涨、部分省份超400元/年、大学生毕业转职工医保等。但居民医保“持续失血”是医保体系最严峻的结构性挑战之一。

（三）两险合计：13.31亿人，覆盖率95%以上

（四）需要思考的“冷数据”:

覆盖率95%，但，2025年总参保人数较2020年“净减少”3159万人！

考虑人口净减少：

净减少518万人，3159-518=2641万人，就是“2641万人”的医保参保状况“下落不明”。

二、基金收支：总量充裕，结构暗藏玄机

（一）职工医保：收入增速下滑，当期结余率收窄

2025年职工医保基金（含生育）收入24,683.6亿元，增长4.0%，创6年增速新低；（增长依旧乏力）

支出19,376.6亿元，增长1.4%，增速连续两年低于收入增速。（支出刹车踩住了）

当期结余5,307亿元，结余率21.5%，较峰值（2020年28.4%）明显收窄。（控费=结余）

⚠️ 警惕：2025年收入增速（4.0%）为近年最低，若支出增速持续低于收入增速，说明医院端控费效果显现，但也需关注基金增长动力是否减弱。

（二）统筹账户 vs 个人账户：两本账，差异极大

职工医保基金拆分为统筹基金与个人账户，两者运行逻辑截然不同：

⚠️ 个人账户2025年收入（6,391亿）和支出（5,782亿）双降：收入下降源于灵活就业参保减少；支出下降反映门诊共济改革逐步改变就医习惯，更多费用流入统筹。

（三）居民医保：连续三年支出增速超过收入增速

2025年居民医保基金收入11,238亿，支出10,679亿，当期结余559亿，结余率仅5.0%，处于历史低位。

当然，如果看“结余率”，2023年才是惊心动魄，所以2024年居民医保如此“紧张”就不难理解了吧？2025年结余率“5.0%”，居民结余仍在“缓慢回血”的路上，未来2-3年在参保人总数不增加的情况下，居民医保基金仍然会维持“紧管、紧用”的态势。

三、次均住院费用：职工降了，居民也降了，怎么看？

（一）职工医保：DRG改革效果显著，次均费用6连降

2025年职工医保次均住院费用11,522元，较峰值2021年（12,948元）累计下降11.0%。这一变化主要得益于DRG/DIP支付方式改革的推进。

⚠️ 关键矛盾：次均费用降了，但出院人次从5,278万增至8,263万（+56.6%），总住院费用从6,679亿增至9,519亿（+42.5%）。"降价"的另一面是"加量"，控费效果需综合评估。数据告诉我们：只管看病，不管预防，医保基金降费、可控的只是“技术性”的。因为“病就在那里”！“病人就在那里”！总不能不让看病吧？那就，少花钱。

（二）居民医保：6连涨后首降，总费用压力犹存

 （1）2025年居民医保次均住院费用7,339元，较峰值2022年（8,129元）累计下降9.7%，为6年来首次下降。

（2）但出院人次从15,354万增至19,613万（+27.7%），总住院费用从1.14万亿增至1.44万亿（+26.2%）。

⚠️ 2025年出院人次较上年（20,592万）下降4.8%，结束了居民医保住院人次的连续三年高速增长。下降原因待观察：是否控费有效、住院标准收紧，还是部分轻症患者向门诊转移？

（三）看病越来越便宜？——综合维度分析

单看次均住院费用，两个险种均出现下降趋势，似乎"越来越便宜"。但需结合以下维度综合判断：

·人次维度：总住院量大幅增长，看病"频次"显著增加，实际医疗消耗总量仍在扩大；

·总费用维度：职工+居民住院总费用从2020年1.81万亿增至2025年2.39万亿（+32%），医保基金总支出压力持续加大！

·自付维度：支付比例提升对冲了部分费用下降的获得感，实际自付金额变化需结合具体病种分析；

·结构维度：三级医院次均费用仍然最高（职工13,335元，居民11,278元），基层服务能力受限制约了分级诊疗效果？

四、住院率：高速增长背后的真相

以参保人数为基数推算，2025年职工医保住院率约21.3%（8,263万÷38,856万），居民医保约20.8%（19,613万÷94,213万），两者均创历史新高。

⚠️ 住院人次高速增长（职工5年+56.6%，居民5年+27.7%）与次均费用下降并存，说明医疗服务的"量"在快速增长而非"价"在增长。这是DRG改革的重要特征：医院倾向于收治更多轻症住院、缩短平均住院日来优化绩效。分解住院、重复住院等问题是否值得警惕？

五、五个结构性隐忧

隐忧一：居民医保持续失血，系统性风险在积累

6年减少7,560万人，且尚未看到止跌迹象。资金池缩小、互济能力下降，是否有未参保人群一旦大病只能自费或放弃治疗？"应保尽保"压力逐年加大。

隐忧二：职工医保赡养比恶化，收不抵支渐行渐近

退休人员增速（年均3.1%）持续高于在职人员（年均1.8%），赡养比从2.82:1恶化至2.60:1。随着60后婴儿潮一代集中进入退休年龄，2030年前压力将显著加大。

隐忧三：个人账户"空账化"加速，统筹压力向医院转移

2025年个人账户收入6,391亿（-15.7%）、支出5,782亿（-27.0%），反映门诊共济改革后大量资金被划转至统筹账户。个人账户"存在感"降低，而统筹基金压力同步上升。

隐忧四：居民医保基金"紧平衡"，地方财政补贴压力加大

结余率仅5.0%，2023-2025年连续三年支出增速超过收入。部分省份已开始提高个人缴费标准或压缩待遇，可能引发新一轮断缴潮？

隐忧五：医疗费用"量增价降"掩盖的结构性问题

DRG改革让次均费用下降，但出院人次大幅增长，综合总费用仍在上升。同时，三级医院次均费用仍远高于基层（职工医保三级13,335元 vs 一级6,440元），分级诊疗目标尚未真正实现。

六、三个核心判断

判断一：看病越来越便宜——部分成立，但被结构性差异稀释

次均住院费用确实在下降，

但：职工看病便宜的背后是DRG控费，居民便宜背后有集采和控费；三级医院费用依然高企，基层服务能力不足；自付比例虽有所降低，但自付绝对金额受医疗频次增加对冲。对于经济欠发达地区和低收入群体，获得感仍然有限。

判断二：医保基金底子越来越厚——总量是，但分配不均

全国职工医保累计结余（含个人账户）约5.6万亿，看似充裕。

但：个人账户占约40%（约2.2万亿）不能统筹调用；居民医保结余率仅5%，部分中西部省份压力继续；退休人员集中的地区（如东北、老工业基地）统筹账户压力远大于账面数字。

判断三：改革窗口期还有，但留给"慢调"的时间不多了

当前处于"控费显效、体系待稳"的关键节点：居民医保疑似“下滑”、职工赡养比恶化、医疗费用"量增价降"的矛盾，三重压力正在汇聚。

3-5年内若不能在筹资标准、待遇设计、支付改革上取得突破，医保体系将面临更严峻的结构性挑战。

七、结语

1.2025年医保公报传递的核心信息是：中国医保在"广覆盖"的基础上，正在经历从"扩面"到"提质"的深刻转型。

2.总量数据亮眼，但结构性分化已非常明显。

3.职工医保的"繁荣"和居民医保的"失血"并存，控费成效和基金压力同在。

4.读懂这些数字背后的结构逻辑，才能真正理解中国医疗保障体系的真实状态与未来走向。

5.读懂这些数字背后的结构逻辑，社会办医机构才能真正在中国医疗保障体系的真实状态与未来走向中找到“生存空间”！

这就是“紧缩时期”的“以收定支”！