医保飞检越来越不像“飞检”了：大数据先到，检查组后到

8月14日，内蒙古又启动了一轮医保飞检。

这一次，阵仗不小。12支检查组，每组40到50人。医保牵头，卫健、药监一起上，从8月一直查到10月底。公立医院、民营医院、零售药店都在范围内。

查的问题里，还有一项过去很少见的表述：AI生成虚假处方。

更值得注意的，是检查方式——跨盟市交叉互查、自治区重点核查，大数据先筛线索，再进现场。

这已经和很多人印象里的“飞检”不太一样了。

过去说到飞检，最吓人的是一个“飞”字。不打招呼，不提前通知，一群人突然出现在医院门口，封账、调病历、查收费。

现在，“突然”还在。但医保越来越不需要进门之后，再慢慢找问题。很多时候，人还没到，医院的数据已经先到了。

医院医保办主任，现在最怕的可能不是电话响

而是某个指标突然变得“不像别人”。

今年国家医保飞检启动时，已经把选谁查说得很明白：基金出现赤字的地区，要看；住院率、医保支付率、自费率明显异常的，要看；举报线索多、大数据筛查线索集中的，要看；以前查出问题、整改又不到位的，也要看。

这意味着，飞检正在从“抽到谁算谁”，变成“谁的数据奇怪，就先去看谁”。

2025年，国家医保局还披露过一个很有意思的案例：系统发现异常数据——男性患者做了宫腔镜。飞检组进医院核查后才发现，并不是医院真的给男性做了宫腔镜，而是工作人员把“输尿管镜”和“宫腔镜”的项目代码弄混了，基金也没有损失。

但就是这样一个编码错误，已经足够触发医保警讯。

这个案例很小，却把变化说透了。以前检查组进医院，是去找问题；现在越来越多时候，是带着问题进医院。

从“抽签”到“排队”：医院很难再有“安全年”

过去医院怕的是：今年会不会抽到我？

以后这个问题可能要改成：什么时候轮到我？

今年监管节奏有一个明显特点：先让机构自己查，再由监管部门检查自查结果。

按照国家医保局4月公布的安排，各地医保部门组织辖区内所有定点医药机构，对照本地问题清单，对2024年至2025年的医保基金使用情况开展全面自查，4月底前完成相关工作，并及时追回违规使用的基金；5月起再开展抽查复查。

这也是为什么“自查”和“飞检”不能混为一谈。前一个环节更强调医疗机构主动发现问题、整改问题，后一个环节则更强调外部监督和核实。到了飞检阶段，检查地区还会重点考虑基金运行指标异常、举报线索集中、大数据筛查疑点较多、自查整改不到位等因素。

监管也不会随着今年一轮检查结束就画句号。国家医保局已经印发2026年至2030年医保基金监督检查五年行动计划，提出国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，并通过国家、省、市县不同层级的监督检查逐步扩大现场检查覆盖面。

这说明医保基金监管正在从集中整治逐渐转向常态监管。对医疗机构来说，以前那种“查完这一阵就结束”的侥幸空间会越来越小。

今年上半年的数字已经很直观：截至6月底，国家飞检基本覆盖全国所有省份，检查了227个地市、2926家定点医药机构，查出涉嫌违法违规金额11.6亿元。

真正变的不是一次检查查得更多，而是检查正在变成日常。

飞检不再只查一家医院，而是一条“链”

所以医院里，现在最难受的人也在变。

过去一说飞检，大家第一反应是：医保办准备材料。现在医保办很难一个人扛了。

检查病历，找医生；查耗材，找科室；看药品进销存，要找药剂科；查收费，需要财务和信息部门。追一盒药去了哪里，零售药店、患者、供应链都可能被带进来。

今年国家飞检重点对象已经扩大到五类：定点医疗机构、零售药店、医保经办机构、参保人和参保单位；重点领域也扩到骨科、心内、血透、口腔、眼科、精神医学等15个领域。

药品这边又多了一层追溯码。过去检查一盒药，要查处方、库存、销售记录，现在扫着码往回走。国家医保局披露，2025年全国归集药品追溯码已经超过1000亿条。今年上半年，针对倒卖回流药的专项行动下发线索14万余条，查处违法违规机构1.1万家。

这意味着一笔医保钱出了医院，并不代表监管结束。它还可以继续往下追：谁开的药？哪家药店卖的？药从哪里来的？同一个追溯码为什么出现两次？

以前一笔糊涂账，现在开始拆到每张处方、每盒药、每一次结算。飞检查的已经不只是一家医院，而是一条链。

73%的靶心画好了，自查自纠就是“免死金牌”

2026年医保飞检的最大变革，是从“现场盲查”变成了“数据精准猎杀”。

检查组进场前，大数据系统已完成全院数据比对，提前锁定异常病历、异常科室、异常收费。药品追溯异常、超量开药、共同住院、高频住院、困难人群聚集、异地就医异常、诊断缺失、收费诊断不匹配、检查阳性率异常——九大筛查模型自动标记疑点，现场直奔问题核心。

1至6月，全国事前提醒系统已预警5562万人次、提醒金额128亿元。5562万人次的预警，意味着数千万次潜在的违规收费被拦截在了发生之前。

但更值得关注的数字是：全国自查自纠退回医保基金72亿元，占追回总额的44%。

72亿——将近一半的追回金额，是机构自己主动退回来的。

自查做得好的医院，主动退回就没事了；自查没做到位的，飞检组带着大数据线索上门，罚款、通报、记分、终止医保协议——一套组合拳，没有容错空间。

国家医保局向定点医药机构推送高频违规清单、疑点数据，引导机构主动自查自纠。信号非常明确：主动纠错比被动挨打代价小得多。

这也是为什么，内蒙古这次会把医保、卫健、药监一起拉进检查组。有些问题，已经不是医保局一个部门能查到底了。

医院真正要变的，不是“怎么迎接检查”

检查组走了，把材料收起来，等下次再说——这种日子正在过去。

飞检的“靶心”已经画好了——重复收费、串换项目、过度诊疗，三类问题占73%。守住这三条红线，就能规避四分之三的风险。

但更关键的是，监管已经从“罚机构”变成了“追到人”。5.4万人次被记分，324人被暂停医保支付资格，166人被终止医保支付资格。每一个医生、每一个管理者，都可能是下一个被记分的人。

飞检不是一阵风，是持久战。那些还在观望、还在心存侥幸的医院，该醒醒了。2029年的全覆盖目标就在那里——五年之内，每一家定点医药机构都会被查到。迟早的事。

今后科主任可能要习惯，每个月看看自己的数据为什么跟同行不一样；医保办不能只在检查前翻账；信息科一个编码映射错了，也可能把检查组招来；院长嘴上喊的“规范使用医保基金”，最后会落到具体的人身上：谁开的医嘱，谁录的编码，谁批准的收费。

这或许才是这轮医保监管真正带来的变化。

以前医院怕的是：检查组什么时候来。以后更让人犯嘀咕的可能是另一件事——在检查组来之前，医保已经从数据里看见了什么。

来源：西直门外汉

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