以证型为钥，解中医支付难题
——南京构建中医分组与医保支付新范式
中医看证、西医看病。中医诊疗辨证施治、个体化治疗的核心特色与传统DRG医保支付体系存在天然适配缺口，这将成为制约中医药传承创新、医保支付改革与医疗服务协同发展的关键问题。2022年以来，南京市构建的“分组-证病结合；管理-数据治理；支付-激励相容”的中医药医保支付机制，目前中医病组已有85个，调动了中医科室和医务人员的积极性，中医入组病例逐年上升。2026年1月19日，清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心杨燕绥教授、妥宏武副教授、研究生郑康、伍鸿远、王驾炜、赵海英、沈杰苗一行（以下简称“课题组”）到南京中医医疗机构进行学习和访谈，主题包括中医分组、支付政策和大数据治理。
一、学习访谈纪要
1.南京市医疗保障局和江苏省中医院座谈
1月19日上午，课题组与南京市医疗保障局刁仁昌局长，医药服务处吴尚勇处长，南京中医医疗保障研究院马骏副院长，江苏省中医院黄文忠院长，医保办主任苏军、副主任姜超、季亚男以及朱婧益等相关负责人开展专题座谈和预问卷填写工作（见图1）。
刁仁昌局长对课题组表示欢迎，他强调医保支付需要建立与医疗医药协同发展，支持中医药发展机制，需要在实践中思考理论问题和进行理论创新，才能不偏离健康中国大方向，才能走得稳、走得快。南京市中医病种支付模式成功打通中西医诊疗的支付壁垒，充分展现了中医个体化治疗的特色与中医药文化的博大精深，在推动中医药传承创新与医保支付改革融合方面，具有重大的实践价值与意义。黄文忠院长强调说，南京中医DRG分组和支付政策落地取得显著成效，离不开医保数据平台的硬核技术支撑，以及医保部门与医疗机构的信息共享和高效协同配合。
吴尚勇处长介绍了南京中医病种支付机制的探索历程与核心逻辑。2021年，南京医保在筹备DRG改革时，敏锐发现传统DRG体系与中医诊疗特色的适配短板，在刁局长、石局长统筹部署下，联合市中医院及第三方机构创新构建中医病组分组体系。参照西医DRG分组逻辑，以中医TCD编码+症候编码为核心，搭建“中医TCD编码-中医证型-西医ICD编码”三维对应的T字主诊断分组（见表1）。一是给出中医疾病名称和编码名称；二是给出次诊断编码（中医症候名称编码）和中医症候名称，并向下延伸出中医症候分型；三是对照西医主诊断编码和名称。进而列出中医治疗下级编码（含是否伴随症、主要手术编码等)。
表1 南京市中医证病三维T字形分组结构
自2022年启动相关改革以来，南京中医病诊治分组从开始的51个扩展到目前的85个。江苏省中医院医保办骨干季亚男结合工作经历与临床一线反馈表示，西医DRG对推拿科等中医特色科室适配性较差，中医疗效周期长、人工成本高的特点，导致科室按西医支付标准易陷入亏损，中医分组政策的推出对这类科室形成重要支撑,有中医师称其为“拯救性”支撑。南京医保结合历史数据与中医专家经验制定分组标准，并逐年扩充病组数量，既保护了中医特色诊疗技术的传承，又为科室发展提供有力政策支撑，且清晰的逻辑架构更利于中医诊疗模式的国际推广。针对症候填写规范问题，医院建立特色工作机制，医疗组内由资深专家主导证型判断与治疗方案制定，年轻医师负责编码填写，实现老中医经验传承与年轻医师标准化操作的互补，确保入组科学性。吴尚勇处长总结当前政策仍存在优化空间：一是统一分组规则与逻辑有待厘清，部分分组依赖医疗机构牵头制定导致标准不统一；二是临床医生症候编码认定能力需强化培训，老中医对标准化编码体系的熟悉度不足；三是缺乏后续跟踪提醒机制，对症候填写准确性的约束力有待提升。
2.南京市医疗保险研究会和南京市中医院座谈
1月19日下午，课题组赴南京市中医院，与南京中医医保研究院副院长、秘书长马骏，南京市中医院医保办叶丹主任、脑病科张敬华主任、骨伤科孙欣主任、重症医学科许飚主任、耳鼻喉科刘利民主任等科室负责人开展专题座谈，聚焦南京中医病种支付政策的核心特色，深入交流政策落地成效、临床实践体验及未来优化选择。
南京市中医院张敬华主任介绍说，国家DRG改革推进过程中未明确中医的参与路径，中医院若长期游离于医保支付改革之外将面临生存发展困境，创新发展是必由之路。我们在理清思路的基础上，率先以国家重点专科肛肠科的肛裂、肛瘘、痔病为试点开展数据测算，2021年底与南京市中西医结合医院的瘰疬共同成为首批中医分组试行病种。经过三年实践打磨与优化迭代已形成涵盖骨伤科、耳鼻喉科、脑病科等中医优势领域的85个中医病组，2026年初，南京市中医院成功入选国家医疗保障局开展真实世界医保综合价值评价试点工作的79家签约机构，成为其中仅有的三家中医院之一。张敬华主任指出，中医分组面临的三个挑战：一是推拿、针灸等中医特色治疗未被智能结算库认定为核心治疗，易产生结算争议；二是部分中医诊疗项目编码更新滞后，影响病组入组与费用正常结算；三是西医院开展中医项目的资质认定与操作规范缺乏明确标准，不利于中医技术的广泛推广。
与会人员认为，南京市中医支付实施精准倾斜：一是中医病组结算费用低于西医病组时按西医标准支付、高于西医时按中医标准支付，这一政策有效激励了中医诊治技术临床应用，推动医院中治率持续稳步提升。同时，医院借助“医保高铁”和DRG指数平台的实时数据支撑，推动各科室和医生组从粗放式管理向精细化运营转型。“医保高铁”的多维度对比功能已成为科室管理的重要工具，通过实时查看医生个人、科室及全市同病种的均次费用、药耗占比等数据，形成良性竞争激励，倒逼临床诊疗行为不断规范，中医服务没有必要过度增加项目和造成资源浪费。
骨伤科提出，部分轻症病例因中医治疗简便廉验、成本较低，易被划入低倍率组，希望进一步优化付费比例标准，避免“治好病却吃亏”的情况。重症医学科反映，医保支付比例仅为80%-85%，陷入“做的越多，亏得越多”的困境，科室一度面临“依靠全院补贴”的运营压力，DRG3.0版的推出让科室看到转机，未来将聚焦患者病情复杂性描述，结合跨学科MDT治疗需求，充分论证重症治疗的合理性，争取合理超支分担的政策支持。同时，希望医保局借助海量历史数据，开展中医在重症治疗中疗效与费用控制效果的回顾性研究。耳鼻喉科分享了突发性耳聋（中医称“暴聋”）的诊疗实践成果，在遵循西医指南基础上，融入中药、针灸、耳穴、足浴等中医特色手段，治疗成效与西医指南方案等效，支付标准从初期40元提升至300余元，基本实现收支平衡。科室每月都会通过“医保高铁”平台查看业务量、绩效数据，实时对标同行动态优化诊疗成本与疗效。医保办主任叶丹补充道，南京中医DRG的顺畅推广离不开政策的持续赋能，每年新增中医病种让医务人员干劲十足。同时提出两点优化建议：一是希望DRG点值调整与价格政策、诊疗项目更新同步推进；二是医保高铁部分数据的逻辑规则需进一步细化解读，帮助临床医务人员更精准地运用数据优化诊疗管理。
南京中医医保研究院副院长、秘书长马骏介绍了改革的配套支撑机制——南京中医医保研究院的运作模式与成效。该研究院下设5个研究组，分别由5家中医院牵头，每年设立8-10个临床导向型课题，聚焦病种结算、编码优化等实际问题，已推动多项课题成果转化为落地政策。研究院还开展中医传承创新项目评选，形成“临床发现问题-课题研究破解-政策优化落地”的闭环机制，助力医保政策与中医诊疗深度融合、同频发展。
图3 课题组参访南京市中医院金陵中医药文化交流中心
3.东南大学附属中大医院座谈
1月19日上午，课题组与东南大学附属中大医院医保办主任杨兵全、中医肛肠科主任霍明东等相关负责人，围绕“南京中医医保支付创新、医院实践经验、现存问题及推广路径”开展专题座谈，深入挖掘南京在中医医保支付领域的创新实践与可复制、可推广经验。
作为江苏省唯一的中西医结合旗舰医院，东南大学附属中大医院将中医工作列为重点发展方向，积极推进中医适宜技术在临床各科室的落地应用。其中，中医肛肠科全员具备中西医执业资质，为中医DRG病组入组奠定了坚实的人才基础。自中医DRG病组实施以来，该科室中医病组入组率达95%以上，结算率从原非中医病组的94%-95%稳步攀升至112%。这一改革不仅为医院带来了合理的价值补偿，更让患者直接受益——患者平均住院时间显著缩短，疼痛缓解等就医体验得到实质性改善。
杨兵全主任介绍，改革初期也曾面临诸多挑战，如病案首页修改、西医诊断与中医诊断的精准映射等问题，通过全院多科室磨合适应与信息系统的持续优化已基本解决。针对中医适宜技术推广的共性困境，他从三方面进行了深入分析：一是资质准入层面，全国范围内西医医师“西学中”的培训、考核、授权机制尚未完全规范，中医适宜技术的疗效评估体系与诊疗内涵规范化仍需进一步探索；二是理念认知层面，部分西医医师对中医技术的认可度不足，尤其在危急重症领域的应用理念有待转变；三是政策支持层面，中医新技术的价值补偿政策存在空白，一定程度上制约了中医适宜技术在西医院的全面推广。
为破解上述难题，中大医院推出了一系列针对性举措：通过“西学中”培训授权打通医师资质壁垒，以绩效政策倾斜激发医护人员开展中医技术的积极性，构建DRG结算率与高质量发展双维度考核体系。如今，该院中医肛肠科的相关病例数在南京西医医疗机构中已处于领先地位，成为中医DRG改革实践中综合医院的标杆科室。中医肛肠科主任霍明东介绍，入组中医DRG后，科室广泛开展耳穴、针灸、热奄包、足浴等中医适宜技术，患者口碑与临床病例量持续攀升。科室中医DRG已涵盖肛裂、肛瘘、痔病相关16个病组，每月通过数据复盘精准优化费用管控，在保障诊疗质量的前提下，实现了医保基金合理使用与科室效益提升的双赢。
南京“医保高铁”系统的应用成效是本次座谈的另一焦点。该系统以开放、透明为核心优势，医院及科室可实时查询不同医院、不同医师的同病种费用、耗材占比、DRG点数等数据，实现跨机构对标管理；内置的风险提示功能能够精准预警分解住院、费用超标等问题，为医保精细化管理提供了有力支撑。杨兵全主任强调，医保高铁的实时数据反馈，是南京医保贯彻DRG改革“预付制”政策设计的核心保障——医保局年初预付2-3个月预算，每月按时结算，结余部分全额返还医院，这一机制充分契合DRG鼓励节约的本质，形成了“患者减负、医院增效、医保可持续”的良性循环。霍明东主任谈到，希望系统能进一步优化操作界面，根据医院管理、科室运营、医生诊疗等不同需求简化呈现核心指标，提升平台使用的便捷性。
与会双方就中医临床路径建设展开深入探讨。杨兵全主任提出，中医辨证论治的个体化特点与西医临床路径标准化要求存在天然矛盾，强行推行标准化临床路径可能削弱中医诊疗特色，需探索符合中医规律的规范化路径。霍明东主任补充道，肛肠科的中医诊疗已形成相对清晰的操作流程，但其他中医病种的规范化仍需结合学科特点逐步推进。此外，双方还就中西医“同病同付”原则、医保结余返还机制等问题交换了意见，一致认为南京医保“结余全返”的激励政策与“医保高铁”的数据透明化机制，是中医DRG改革取得成效的关键保障。
4.南京市中西医结合医院座谈
1月19日下午，课题组与南京市中西医结合医院总会计师李德勤、医保办主任庄重、中医外科许费昀主任、病案室吴主任等相关负责人及临床医师开展专题访谈。
作为南京中医DRG支付改革的首批探索单位，该院自2022年起率先以瘰疬、肛肠疾病为试点开展分组创新，2023年将席疮纳入优势病组，逐步融入南京85个中医病种的支付体系。改革前中医特色病种纳入西医病组结算，单个病例亏损可达万元，目前相关病组已实现收支基本平衡。南京医保创新性将中医证型纳入分组考量，建立中治率考核奖励机制，全市年度补助资金达六七百万元，该院中治率达到50%，推动中医病组占比从最初的3%提升至10%，在南京三甲中医院中位居第三。医院主动调整费用结构，形成“能中不西、中西协同”的特色诊疗模式。
中医外科主任许费昀指出，现有分组未充分考量患者病情严重程度及病变部位数量——如双侧颈部或多部位瘰疬、大面积多区域席疮等重症病例，治疗成本显著高于单部位轻症，导致重症病例仍面临运营亏损，期待中医分组也进入DRG 3.0时代。病案室吴主任补充道，中医DRG分组运行四年以来，证型定义与患者实际病情严重程度存在脱节，部分高费用病例因证型划分未能体现病情复杂度，导致支付标准与治疗成本不匹配，需结合临床实际进一步优化分组规则。同时，中医治疗周期长、疗效见效慢的特性与“同病同付”原则存在适配矛盾：以席疮为例，西医治疗住院约10天，中医需30天甚至更久，但中医治疗能大幅降低疾病复发率，减少患者后续住院频次，当前疗效评价标准未充分体现这种长期健康价值。此外，中医在非优势病组中发挥辅助增效作用时，医保扶持力度不足，病组扩展空间受限。
医保办主任庄重介绍，“医保高铁”平台投入大、功能全，实现医保数据每日更新，涵盖DRG病组指标、费用消耗、平均住院日、医保基金使用等多维度内容，医院可实时查询自身与全市其他医院的排名对比，精准定位高倍率病例、耗占比异常等运营问题。通过平台的数据赋能，医院成功优化骨科保守治疗高倍率占比过高、部分病组耗占比偏高等问题，通过调整临床路径、更换集采耗材实现费用精准管控；科室层面将平台CMI值纳入绩效二次分配，院方通过风险提醒模块处理重复住院、分解住院等异常工单，形成“数据监测—问题定位—整改优化”的闭环管理。平台的互动功能同样突出，医院可针对异常数据向医保局提交申诉及病例说明，保障合理诊疗行为的权益，其数据透明化、功能全面性的特点被多地医保及医疗机构借鉴。
与会人员提出政策建议如下：一是建立中医重症病例特例单议制度，对多部位、合并严重并发症的特殊病例，允许医院单独申报支付标准；二是细化中医疗效评价体系，联合卫健与医保部门制定“同病同效同付”标准，将疾病复发率、患者长期健康改善等指标纳入评价体系；三是扩大中治率考核覆盖范围，将中西医结合病组纳入扶持范畴，提高医保补助资金占比，加大对中医辅助治疗的支持力度；四是优化中医分组规则，结合临床诊疗数据进一步细化证型与病情严重程度的对应关系，确保支付标准与实际治疗成本相匹配。总会计师李德勤强调，中医医保支付不应陷入“低价误区”，而应通过调整费用结构，以中药饮片、院内制剂、非药物疗法替代不必要的西药及中成药，在保障、提升临床疗效的同时实现医保基金的合理高效使用。
二、访谈与学习总结
1.中医诊治分组堪称模式创新
杨燕绥教授将南京市中医分组归纳为“证病结合三维T字形分组模式”（以下简称T字形分组法），堪称模式即与现有中医分组方式有“质”的差别，且标志代表中医逻辑的分组方法的成立。T字形分组法具有如下优势：（1）高度贴合中医辨证施治的诊疗特点，通过次诊断中医症候名称和编码打开了中医诊治分型的通道，有利于发现中国诊治的路径；（2）与西医疾病诊断分组逻辑对照与契合，即使是西方国家的医生也能看懂中医诊治逻辑和南京分组逻辑，打开了国外西医看懂中医分组和诊断分型的通道，可以让国际社会通过熟悉的医学编码体系读懂中医诊疗逻辑。总之，南京市医保的创新实践为全国中医医保支付改革与医院管理升级提供了值得复制和推广的样板。
2.中医支付政策激励效果明显
南京医保中医支付的主动倾斜激励政策，考虑了中医诊治人工成本和个性化服务的特点，调动了中医药服务的积极性。同时即将中医服务纳入病组支付管理后，通过“医保高铁”：数据共享信息和实施“标杆管理”，也约束了中医盲目增加服务项目的不良动机。医院层面则通过优化临床路径、规范编码培训、完善考核引导等举措，推动中医诊疗从“被动适配”转向“主动应用”，形成政策引导与临床实践同频共振的良性互动格局。有效避免了“一放就乱、一管就死”的被动做法，打开了综合治理的新格局。
3.医保数据高铁为协同发展铺路
与很多医院医保办主任遇到的尴尬不同，江苏省中医院医保办主任苏军充满自信，重点介绍了南京“医保高铁”平台的运营价值。一是该平台打破了医保与医院间的数据壁垒，实现全市医保数据按月动态共享，涵盖CMI值、次均费用、费用构成等核心指标，支持“医院-科室-医生-病组”四级精准对标，为医院运营分析、医保部门监管提供全维度数据支撑。二是在医院运营层面，科室可通过平台对标先进优化管理，如肾内科通过研究平台数据、对标顶尖科室，优化药耗占比指标，成功实现扭亏为盈。三是在科室管理层面，科室主任在运营汇报中普遍运用平台对比功能，以数据说话替代口头述职；在医保监管层面，平台可定制开发功能，负面清单制度驱动医生主动规范诊疗行为，数据显示医生登录频次与医保违规行为呈负相关。此外，医保部门每年为医院出具DRG运行“体检报告”，助力医疗机构精准查找问题、优化内部管理。
妥宏武教授在总结时指出，南京的探索为全国中医DRG支付改革提供了三大宝贵经验：一是将中医证型纳入核心分组依据，形成特色化中医病组体系，既遵循DRG支付逻辑，又兼顾中医诊疗特色；二是通过中治率倾斜政策正向引导医院发挥中医优势，实现政策导向与临床实践的良性互动；三是依托“医保高铁”数据平台，打通医保与医院间的数据壁垒，为医保精细化监管、医院精细化运营提供坚实技术支撑。当前，中医DRG支付正从“分组探索”向“精准适配”深化，南京需进一步完善中医疗效评价机制、优化病组分组规则、拓展政策扶持范围，其实践经验可为全国破解中医与DRG支付的适配难题、推动中西医协同发展提供重要参考。
综上所述，基于南京实践的丰硕成果，可从三方面深化拓展：一是完善中医DRG分组标准化体系，针对多部位病变、重症证候等特殊临床场景，建立中医特色特例单议机制，细化不同证型的诊疗路径指引与支付标准适配规则，实现“辨证施治”与“精准支付”的深度契合。二是强化医保高铁平台的数据赋能深度，探索形成中医诊疗疗效评估、长期健康结果追踪等核心评价维度，将患者复发率、健康改善度、就医满意度等指标纳入绩效评价体系，让数据更精准反映中医诊治特点和价值。三是系统总结南京市“证病结合三维T字形分组模式”的创新经验，提炼形成标准化操作指南与实施手册，通过学术交流、案例推广等渠道，为全国其他地区破解中医医保支付适配难题提供“南京样本”，同时借助国际学术平台，向世界更好的传递中医个体化辩证治疗的中国智慧。
撰稿人、摄影人：伍鸿远
2026年1月25日
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