2月11日，国家医保局在京召开《参照药预沟通办法（试行）》暨真实世界医保综合价值评价工作解读活动。医保局相关司局负责人、医疗机构代表、专家学者及企业代表等300余人到场参与。

如果说过去几年，医保管理的关键词是“控费与准入博弈”，那么从这场会议释放的信号看，2026年的医保工作，正在走向“价值锚定”与“科学决策”的全面进阶。

▲活动现场

医趋势在现场获悉：针对符合条件的一类新药，医保局将正式启动“参照药预沟通”机制，并直接应用于2026年度医保谈判。相关负责人透露，理想情况下，今年3月底前完成申报的产品，最快4月即可进入专家评审获得反馈。

根据2月10日发布的《医保领域“高效办成一件事”2026年度第一批重点事项清单》，2026年医保部门将面向药企开展至少两次参照药预沟通。这意味着，一条更加制度化、前置化的参照药沟通通道正在建立，企业医保谈判工作日程也将随之前移。

更具想象空间的，是会议围绕的另一项核心议题：国家医保局已做好十足准备，联合医疗机构、医药企业、专家学者，推动“真实世界医保综合价值评价”这项增量新政2026年系统化落地。

今年1月，医保局已发布药品、医疗服务两项真实世界综合价值评价指南（试行），全国79家头部医疗机构也已签约国家可信评价点，进入“备战”状态。医趋势在现场了解到，制度发布以来，不少企业和医疗机构参与积极性超过预期。现场更有基层医院代表主动表达希望尽快被纳入可信评价点体系。

国家医保局医药价格和招标采购指导中心主任丁一磊透露，下一步还将推出耗材领域的评价指南，逐步实现对医疗、药品、耗材的全链条价值评价覆盖。

从混沌到有序，从“理论潜力定价”到“现实表现定价”，从单一产品评估到跨品类横向比较......一个“环环相扣”的医保价值综合评价体系正在成型，一场关乎定价、支付、创新逻辑的系统重塑也正在发生。

▲来自天津大学健康经济与政策研究院吴晶教授（下同）

01

医保谈判，进入新一轮“高压周期”

如果用一个词形容2026年的医保目录调整，那就是“更加拥挤”。

2025年，国家药监局共批准76个一类创新药，数量创下新高的背后，是医保评审端逐渐升级的筛选压力。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在会上提出：2025年申报品种较2024年增长约30%-40%，2026年预计将进一步增加。

根据市场规律，当同一靶点、同一机制产品高度集中时，价格必然下行，从最初数十万元断崖式跌至数万元的PD-(L)1抑制剂正是典型案例。会上，相关负责人一再提醒，今年在评审维度上，“临床价值”与“差异化创新”将成为更加刚性的标准。“并非所有一类创新药都能通过专家评审，在高密度竞争环境下，只有更清晰地证明相对优势，才更有机会获得席位。”

过去几年，通过医保谈判，部分同类药品已基本完成结构性定价，但部分领域仍存在价格倒挂、梯度失衡的情况。黄心宇表示，2026年医保局将进一步理顺同类药品价格关系，形成更加清晰合理的价格梯度。

在竞争加剧的同时，2026年的目录调整，规则层面也在升级。医保局明确释放四个核心导向：坚持医保支持创新的总基调；坚持动态化、常态化调整；坚持有进有出、不断优化；坚持创新的临床价值导向。

这意味着，2026年的目录调整，不仅“进”的门槛更高，“出”的压力也在上升。

据悉，2026年调出重点对象包括临床已被替代、临床效果不确切、长期未生产供应的药品，尤其值得关注的是中成药领域。根据国家药监局规定，自2026年7月1日起，中成药说明书中禁忌、不良反应、注意事项仍标注“尚不明确”的，再注册申请将不予通过。黄心宇明确表示：今年若新申报中成药说明书仍存在“尚不明确”，进入目录将极为困难；已在目录内的相关产品，也可能成为重点调出对象。

总体而言，医保支持创新的基调没有改变，但前提是“真创新”。

时间安排上，2026年新药申报截止时间仍为6月30日，但整体工作节奏可能前移。

02

为价格锚点建立确定性

如果说目录调整进入高密度竞争期，那么“参照药预沟通”就是医保体系对这一现实作出的制度回应之一。

参照药是测算药品医保支付标准的重要锚点，也是长期存在于医保谈判评审内部的核心变量。过去，参照药的确定集中在目录评审阶段。通常7月申报、8月评审，专家需要在极为紧张的时间内逐个品种讨论参照药与主规格。然而，部分企业往往基于自身判断提前开展药物经济学研究。如果最终专家确定的参照药与企业预期不一致，前期研究可能失去参考价值，导致资源浪费，甚至影响后续价格测算路径。

在供给持续增长的背景下，这种错配成本越来越高。因此，医保部门选择将参照药讨论从“评审环节”前移至“预沟通阶段”——2月10日，国家医保局印发《参照药预沟通办法（试行）》自发布之日起施行。

这样一来，一是更科学，便于专家论证更充分；二来稳定预期，企业可基于专家推荐的参照药提前开展真实世界研究与药经评价，为正式谈判准备更扎实的数据基础。无论从何角度看，都是一次“减少不确定性”的有益尝试。

▲可以参与参照药预沟通的药品范围

会上，相关负责人给出了较为清晰的参照药判断标准：

• 一是“临床优先对标产品”，即相同或相似适应症、机制、给药途径，且临床具有替代性的目录内药品；
  

• 二是该领域的“金标准药物”，即标准治疗药物、临床试验对照药或使用最广泛的常规治疗药。

• 此外，在罕见病等特殊情形下，也可能采用空白对照或非药物干预方式对照。

  
  

医保部门特别指出，企业普遍存在“只选贵的、不选对的”作为参照药的误区。对此，相关负责人回应：参照药价格高低，并不直接决定最终谈判价格。最终底价测算将综合考虑药品临床价值、治疗获益、预算影响等多重因素，即便对照低价集采药也有获得合理价格的案例。

与此同时，相关负责人提出将加强多规格产品的数据监测，防止企业通过规格差异规避价格管理。下一步，有关部门将继续研究完善不同规格之间的价格管理机制，以提高定价科学性。

03

迈出支付逻辑深层转向的关键一步

回溯医保基金发展的根本矛盾：一边是“支持创新、提升公平”的多重目标；另一边是收支约束在可预见时期内更加严峻的现实压力。

在这样的结构性张力之下，医保难以简单通过压价或扩筹来解决问题，唯一出路，是支付逻辑的深层升级——在既有资源约束下，构建更精细、更科学、更可持续的价值判断体系。

“真实世界医保综合价值评价制度”，正是在这样的背景下走到台前。

作为真实世界医保综合价值评价的牵头部门，国家医保局医药价格和招标采购指导中心主任丁一磊在会上指出，本质上，真实世界证据汇集的是医生与患者在临床一线最真实的使用体验。它检验的，不是技术在理想条件下的“最高性能”，而是其在复杂环境中的“稳定输出能力”与“综合价值”。

丁一磊进一步解释道：医保真正关心的，不是绝对数字是否完美，而是在同样现实条件下，是否优于其他替代方案。

以GLP-1受体激动剂为例。若某药品在注册试验中糖化血红蛋白达标率达到80%，在真实世界复杂人群中降至78%，看似“下降”，但若参照药在同样环境下降不足78%，其相对价值反而更加清晰。从底层逻辑看，医保部门作为支付方，需要回答的不应是“某种技术是否更好”，而是在有限资源条件下，哪类健康需求能够带来整体人群健康效益的最大提升。

在企业应用层面，医保部门已释放出明确信号：对于单臂试验或附条件上市产品，应尽快开展真实世界评价；对未达附加条件的药品，要及时调整支付政策；对于疗效存在不确定性的产品，可通过对赌机制、返还机制、按个体疗效支付或里程碑式付款等多样化方式，既保障患者可及时使用创新药，又弥补决策时因证据不足带来的局限性。

根据规划，2025-2027年将依次经历“启动、实践、应用”三个阶段。到2027年底，国内将形成一套以价值为导向、基于真实世界研究的医保综合价值评价体系，并逐步在全国推广。2026年，将成为真实世界医保评价大范围落地的关键“元年”。

·END·