国家医保局：湖南省提前完成年度医保基金清算

近日，国家医保局官网披露，湖南省提前1个月完成上年度医保基金清算工作，共向3.1万家定点医药机构拨付清算资金92.2亿元（国家医保局，2025）。清算工作“提前交卷”不仅彰显出医保基金运行效率的提升，更为医药机构高质量发展注入强劲动能。  

2025年，医保改革进入深水区。从年度基金清算的提前完成，到医保资金回款效率的提速，再到监管制度的持续完善，改革动作密集，成效显著。医保改革正在走向机制重构，助力“三医联动”迈入协同发展新局面。

纳入考核，加快医保基金清算进度

2024年7月，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，明确提出各地需在次年6月底前全面完成医保基金年度清算工作（国家医保局，2024）。湖南省提前完成清算工作得益于其“早谋划、勤督导、重赋能”的组合拳。

早在2024年12月，湖南省医保局就已制定并发布全省DRG/DIP清算方案，各统筹区同步启动清算流程。2025年3月起，湖南省实行“周调度、月通报、季督导”的动态跟踪制度，持续优化清算进度。而自4月起，湖南省还对清算工作进展滞后的统筹区开展现场督导，直击堵点，提升执行力。

在“加速度”的背后，是“制度力”的深耕。湖南将医保基金预付、预留与清算拨付“三统一”作为基础性支撑工程，在统一规范操作流程的同时，推动医保资源合理配置。同时，医保部门在全省范围内取消对单个医疗机构的医保总额控制，转向区域总额预算管理，提升了基金使用的灵活性与科学性。

此前，河南、山东等地也已经提前完成年度医保基金清算并分别拨付168.16亿元、92.88亿元，医保基金清算工作提前完成已经成为全国趋势。

医保回款提速，即时结算将全面落地

2025年1月9日，国家医保局印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，在全国范围内启动医保即时结算改革（中国政府网，2025）。文件明确提出，到2025年底，全国约80%的统筹地区要实现基本医保基金的即时结算。该项改革旨在大幅压缩医保资金与定点医药机构之间的结算周期，有效缓解医疗机构资金压力，推动其稳定运行和持续发展。

2025年上半年，湖北省在医保即时结算试点改革中“跑出加速度”（国家医保局，2025）。以湖北首家医保即时结算改革试点医院华中科技大学附属同济医院为例，自3月13日试点改革以来，该院实现医保资金“日拨付”的常态化，以往30个工作日的回款周期，如今压缩至最快1天。6月底前，湖北即时结算工作将全面落地。

这一改革背后，是医保结算流程的系统性升级。湖北医保部门通过技术改造，实现医疗费用当日自动汇总、次日医保资金直达账户，整个过程无需医疗机构更换信息系统，真正做到了“无痛升级”。

即时结算带来的不只是速度上的升级，更缓解了医院实际面对的资金周转困难。据湖北省医保局统计，目前全省已全面推行即时结算，累计拨付医保基金7.3亿元。医院回款提速直接缓解了大额垫付款项的压力，推动药品、耗材供应链的流通效率提升，实现了“医院、医保、医药”三医协同发展。

不仅是湖北，截至2025年5月，全国已有300个统筹地区启动即时结算，占全国总数的77%，比4月初新增130个地区（国家医保局，2025）。今年以来，全国启动即时结算的统筹地区已累计拨付医保基金3001亿元。

即时结算从“先行试点”到“全面落地”，不仅减轻了医疗机构的财务负担，更提升了医保基金使用效率，为患者、医院、医保三方带来了看得见的变化。

监管升级，严控医保基金安全

医保基金周转效率提升的同时，监管力度升级成为医保改革的重要一环。

今年1月，国家医保局正式启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，并于4月起通过“四不两直”的方式对全国范围内定点医药机构开展飞行检查，进一步打击医保违规行为（中国政府网，2025）。

监管力度加大的同时，监管技术升级亦同步推进。国家医保局近日发布首批医保智能监管“两库”规则和知识点，涵盖11290条细则，形成医保审查标准化体系（国家医保局，2025）。细则的发布帮助医疗机构对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

与此同时，医保部门持续加大对医药领域商业贿赂的打击。6月5日，国家医保局发布《关于进一步完善医药价格和招采信用评价制度的通知》，明确将责任“穿透”至个人，涉及商业贿赂的行为必须详细说明回扣金额、对象等关键信息（国家医保局，2025）。

从基金清算的提速，到即时结算的落地，再到监管体系的不断强化，医保改革正向着更加高效、规范、协同的方向持续推进，不仅守好老百姓的“救命钱”，也用好老百姓的“救命钱”，让医保赋能医疗发展，实现医保、医院与患者三方共享发展红利。

来源：好医生