多家医院因收费问题被医保处罚！医院收费治理该怎么做

事实上，这并非东川区人民医院首次被处罚。2024年年底，因存在分解住院、重复收费及超医保限定支付等违规使用医保基金并造成基金损失合计51290.2元，东川区医疗保障局同样责令其改正上述违法行为，约谈有关负责人，退回造成损失的医疗保障基金51290.2元，并处造成损失的医疗保障基金金额1倍的罚款51290.2元。

医疗收费处罚背后的治理困局

昆明市东川区人民医院的二次违规并非个例，这也反映出医院医疗收费治理难的困局。

医疗收费处罚背后的治理困局存在9个具体问题的事实：

问题一：自设项目收费

医院所有的收费都需要按照省、市物价部门规定的项目和价格收取，如果无该项规定就不能收费。为了达到收费的目的，就存在自设项目现象。

一是增加收费内容。如医院不能出售的眼镜、拐杖、助听器等。

二是给超标准多收费、超范围乱收费开了绿灯。如有些超标准的治疗费、检查费或者普通耗材费用，都会通过自设的项目收取费用。

问题二：套用项目收费

有些科室对没有收费项目的服务或收费项目较低的服务，采取套用其他医疗服务项目价格收费。

（1）医疗服务类项目的套用。如常被套用的项目：编码121300001、名称冷热湿敷、价格1元/次。很多科室将不能收费的项目，通过套用该项目达到收费目的，其操作简单，且具有很大隐蔽性，不易被查出。

（2）特殊耗材价格的套用。在具体的临床服务活动中，由于具体原因，套用其他特殊耗材价格信息。一是耗材出库信息、收费价格信息与实物信息可能不同，造成临床科室物价员人为套用其他耗材信息计费；二是存在一部分耗材不是直接通过医院耗材库领取的，没有收费信息，只能套用相关耗材信息计费；三是实际工作中由于种种原因，耗材已使用，而采购信息滞后，造成套用其他耗材信息计费现象；四是该耗材本身就不在收费范围，科室为了降低成本，套取其他可收费耗材信息收费。

问题三：打包组合模板收费

按照物价政策规定，费用是按照项目计取。但是日常工作中，为医生下医嘱方便，把常规的检查、治疗等费用组合在一起，组成费用模板，只要医生用这个项目下医嘱，收费模板自动配套。如医嘱下常规脑电图检查，就会直接计费190元/次，其中包括特殊脑电图90元/次，脑地形图80元/次，脑电图录像检测20元/小时。这样会造成患者的经济负担，不是每个患者都需要套餐式检查。

问题四：不按医疗服务项目价格规定的计价单位收费

医院临床科室经常不按计费单位规定变相给患者多计费用。比如，中医治疗类项目电针20元/两个穴位，审计中发现往往按照一个穴位20元给患者计费。

问题五：重复收费

医院的计费归属是医嘱执行科室，但是常常会出现开单科室与执行科室重复计费的现象。如医嘱下经纤支镜治疗，患者所在科室物价员根据医嘱对经纤支镜治疗计费一次，由于该项治疗是在内镜室做的，内镜室物价员会在执行医嘱后计费一次，造成一个医嘱两次计费的问题。

问题六：不按项目内涵收费

手术中不能收取正常的护理费。比如，一般专项护理费8元/次，动静脉置管护理10元/次等项目均不能在手术过程中给患者计费，如果有则属不合规计费。再比如，给非传染病区患者计取传染病护理加收10元/日，该项目内涵明确规定是在传染病房住院患者加收的护理费。但是临床其他科室对有乙肝的住院患者收取了该项费用，属于不规范计费行为。

问题七：过度检查收费

由于一些其他因素，医院中存在“过度治疗”现象，不该检查的项目让检查，检查一次就行的让检查多次。患者病例中，检查频次较多，检验费占比相对过高现象较普遍。

问题八：特殊耗材入口关把控不严导致的收费

医院不能严把特殊材料库的入口关，致使一次性使用医用耗材品种、品规增多、价格攀升，既增加了患者的负担，也增大了医院的运行成本。如白内障超声乳化手术，该手术收费项目价格标准的“除外内容”中无任何耗材，但是该手术使用的手术刀价格相对较高且一次使用数量较多的原因，医院将该一次性医用手术刀纳入特殊耗材，给患者加大了经济负担。

问题九：物价政策不合理导致的收费

物价规定的手术收费价格中包含术中必须使用的耗材价格不合理，也是一些耗材乱收费的借口。如耳鼻喉科手术鼓膜置管术收费价格440元，包含术中使用的通气引流管302.40元不能单独收费。又如人工听骨听力重建术收费2106元/次，包含术中使用植入性的人工听小骨5150元也不能单独计费。经查询，省阳光采购平台所公布的信息中，该耗材的价格都是4000元以上，致使临床科室为了考虑运行成本，往往套用其他耗材价格信息计费。

医院收费规范究竟怎么做？

医院收费合规管理并非易事，需多部门协作共同构建以医务科为核心、多部门协同的精细化管控体系，通过制度建设、流程优化及技术赋能实现全链条规范，具体实施要点如下：

一、医务科：

1. 标准化制度搭建
   

   制定《临床医嘱开具标准化手册》，明确各病种检查项目上限（如肺炎必查≤5 项），严禁无关检查；建立《高风险医嘱审核清单》，对单次费用＞5000 元的高值耗材、限制类靶向药（需附基因检测报告）及 72 小时内重复检查实行 “科主任审批制”。

2. 医师能力与考核管理
   

   每季度联合医保办开展 “医嘱规范 + DRG/DIP 付费规则” 培训，重点解析医保报销政策对医嘱开具的限制；推行 “医嘱合规积分” 制度，满分 100 分，违规 1 例扣 5 分，季度积分＜80 分暂停处方权，且积分与职称晋升硬性挂钩（如副高晋升需近 2 年积分≥90 分）。

3. 全流程智能管控

• 事前：在 HIS 系统嵌入 “医嘱合理性校验模块”，自动拦截超医保适应症用药（如肾功能不全患者禁用的药物）；

• 事中：联合医保办组建巡查小组，每日抽查 30 份在架病历，核查医嘱与病程记录一致性（如 “雾化吸入” 需有治疗记录支撑）及出院带药时限（慢性病≤2 周量）；

• 事后：每月生成《科室医嘱质量报告》，通报违规率、高风险项目占比，抄送分管院长督促整改。

二、多部门协同：覆盖收费、执行、技术的全环节支撑

医保办：

• 落地收费规则：在 HIS 系统维护 “医嘱 - 收费项目” 对应关系（如 “静脉输液” 自动关联标准收费项，杜绝拆分收费），每日导出 “同日重复护理费” 等异常数据推送医务科；

• 外部合规对接：收集医保行政部门通报案例（如 “串换诊疗项目”），更新《医嘱负面清单》，为超适应症用药等复杂医嘱出具《医保合规意见书》。

护理部：

• 执行环节双核对：护士执行前需确认 “医嘱内容 - 收费项目 - 实际操作” 一致（如胰岛素注射需区分 “小剂量 / 大剂量” 收费），高值耗材（如导尿管）使用实行 “双人签字确认”；

• 患者沟通管理：每日发放《费用清单确认表》，对医保目录外中药饮片等自费项目标注提示，由患者 / 家属签字规避纠纷。

财务部：

• 统一收费编码：禁止科室拆分收费（如 “健康宣教” 不得拆分为多项），每月校验系统数据，确保医嘱金额、收费金额、医保报销金额 “三账合一”；

• 违规追责机制：对医保办反馈的违规收费追溯至具体操作员，每笔扣发当月绩效 50 元并纳入考核。

信息科：

• 系统功能开发：在 HIS 系统增加 “医嘱时效监控”，自动标记超 24 小时未执行的检查（如未执行的胃镜医嘱），防止空收费；对接医保智能监控平台，实时预警 7 天内重复血常规等疑似违规操作；

• 数据可视化支持：为管理部门定制 “合规性分析看板”，实时展示各科室违规率、高风险医嘱占比等指标，辅助决策。

临床科室：

• 科室质控落地：各科室设医疗组长兼任 “医嘱合规管理员”，每周抽查 10 份病历，核查抗菌药物使用是否符合限制（如二线用药需病原学报告）、手术医嘱是否漏开麻醉费等伴随项目；

• 快速整改机制：对医务科通报的违规医嘱，24 小时内完成原因分析（如疏忽超量用药），附经治医师书面整改说明。

三、长效协同机制

每月由医务科组织召开 “医嘱 - 收费合规联席会”，跨部门通报问题案例并优化流程；信息科搭建数据共享平台，实现医嘱开具、护理执行、收费结算、医保审核全流程信息实时互通，形成管理闭环。

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