通过率7成，特例单议成创新药重磅利好！

近期，国家医保局发布文章，又一次点名河北省特例单议。国家医保局用“系统破局”“流程提效”“数据赋能”三个词对河北省特例单议的成果进行了重点表扬。

这份来自国家医保局的文章披露了一系列亮眼成效：截至2025年11月19日，河北省本年度已完成特例单议病例审核46742例，其中32724例通过评审，通过率达70.01%。医疗机构在结算后2个月内可随时申报，专家5个工作日内完成初审，异议病例5个工作日内可申诉复审，审核通过病例次月进行清算，及时拨付补偿资金。同时，系统设置时间控制功能，确保2026年2月中旬前完成2025年评审。

河北省的特例单议制度在医院端已经产生影响。

据公开信息，石家庄某三甲医院罕见病患者经特例单议申报评审流程次月获补偿，有效弥补成本，让医院敢治重症。

河北医科大学第一医院的一位医生表示，过去收治费用远超支付标准的极危重患者时存在顾虑，如今通过特例单议获得合理补偿，使团队更有底气采取积极治疗方案全力救治。

目前河北全省医保费用线上拨付率已超90%，结算清算效率实现显著提升；定点医药机构次年1月10日前完成考核，2-3月便能收到返还的保证金，有效缓解了机构垫资压力。

值得关注的是，这并非国家医保局首次为河北特例单议“点赞”。早在2025年7月，国家医保局就曾发文肯定其成效：2024年河北全省累计申报特例单议病例5.9万例，其中疑难复杂病例占比近40%，医疗机构服务重症患者的积极性得到显著激发；共有七千余名专家参与线上评审，累计完成20.04万例次审核。

为河北省赢来国家医保局多次点赞的，正是河北在2024年8月1日开始执行的DRG和DIP特例单议经办管理规程（试行）。其中明确，符合5类条件的病例，可申请特例单议：

（一）住院天数超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）平均住院天数5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；

（二）住院总费用超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）次均住院费用5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；

（三）监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的；

（四）需转科或多学科联合诊疗的疑难复杂病例；

（五）因运用创新医疗技术和创新药品导致费用较高的。

对于符合条件的病例，医疗机构可灵活选择，符合条件的病例可随时申报，还开辟创新药品绿色通道，明确14种高值国谈创新药可直接申报。

为了保证审核结果的公正，河北建立了“申报-初审-申诉-复审”全链条管理机制，医疗机构线上申报病例后，系统遵循“同院回避”原则，将病例自动分配3名非申报机构专家独立评审，且专家所在医疗机构级别不低于病例申报机构。对初审结果有异议的病例，医疗机构可申诉，由2名专家进行复审，实行“3+2”全票通过规则，最大限度减少争议。

并且规程中明确，特例单议全流程线上“双盲”，原则上每月开展一次，每月10日前申报。初审一般应于5日内完成，医疗机构对初审结论存在异议的，可在初审结束后2日内提出复审申请。复审一般应于3日内完成。

什么是特例单议？简单说，就是住院按病种付费过程中，对那些因住院时间长、医疗费用高、使用新药新技术、病情复杂危重或者多学科联合诊疗的特殊病例，由医疗机构提出申请，医保部门组织专家综合评审后，将该病例调整为按项目支付或提高病例的支付标准，确保医疗机构获得合理补偿的一种方法。

特例单议机制的出现，主要是为了解决在推行‌按疾病诊断相关分组（DRG）‌和‌按病种分值（DIP）‌等打包付费方式改革过程中，部分复杂、危重或使用创新技术的病例无法被标准支付模型合理覆盖的问题。它允许医疗机构对上述特殊病例提出申请，由医保部门组织专家进行独立评审。经审核通过后，可按‌项目付费‌或‌提高支付标准‌（如增加权重/分值）进行补偿，确保医院在收治疑难重症和使用创新技术时无后顾之忧。

2024年9月，国家医保局在国新办“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，详细解读了 “自主申报、一例一议、专家审核” 的全流程政策安排。河北的特例单议实践后续多次获国家医保局官方公开点赞。

目前，全国所有统筹地区已经普遍建立了特例单议机制。除了河北之外，还有多个地区也公布了特例单议实施办法，以下为趣学术收集到的一些信息：

山东：山东省医疗保障局规范性文件关于印发《山东省按病组和病种分值付费特例单议实施办法》的通知

湖北：省医疗保障局关于印发《湖北省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议管理办法（试行）》的通知-湖北省医疗保障局

辽宁：关于印发《辽宁省按病组和病种分值付费特例单议实施办法（试行）》的通知

北京：北京市医疗保障局_政务公开_政策文件_北京市医疗保障局关于印发《北京市按病组（DRG）付费特例单议管理办法（试行）》的通知

福建：福建省医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费特例单议工作规则（试行）的通知_ 本局其他主动公开文件_福建省医疗保障局

浙江：浙江省医疗保障局关于进一步做好按病组（DRG）付费改革工作的通知（附件）