又一医保局公示违规细节！近期高频查处点：低标准入院

案例一：过度检查，涉及违规使用医保基金1746.24元。

（1）乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs)(250403005)、乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe)(250403005) 、乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBs)(250403009)。经查，该院开展“乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs)(250403005)、乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe) (250403005)、乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc)(250403009)” 项目时无指征普遍开展项目，属于过检查。涉及违规人次333人， 涉及违规使用医保基金1514.25元。 

（2）钙测定（250304004）。你院对无相关指征的患者开展钙测定（250304004）检验。涉及违规人次93人，涉及违规使用医保基金231.99元。

案例二：低标准入院，涉及违规使用医保基金6018.42元。

（1）低标准入院。该院存在3名患者未达到住院收治标准，仅需门诊检查，口服药物，短期随访即可处置，违规收入院开展诊疗，存在低标准入院、不规范住院问题。涉及3人次，违法违规使用医保基金2306.57元。根据《甘孜州医疗保障定点医疗机构服务协议》处理结果如下：

1.责令该院退回违规使用的医保基金，处以30%的违约金1215.84元；

2.开展约谈，约谈相关责任人，责令限期整改；

3.要求其于收到整改通知书15日内缴交违规违约金；

第一种：稳定期慢性病无急性加重，以口服药物调理收治住院

这是飞检检出占比最高一类。患者处于慢性病平稳状态，无急性发作、无严重并发症，仅需长期口服药物管理，已经纳入门诊慢特病保障范围，却收入院做药物调理。

高频病种：慢性胃炎、稳定高血压、2 型糖尿病无并发症、脑梗死恢复期、稳定冠心病、退行性骨关节炎、慢性盆腔炎等。

病历典型缺陷：入院记录、病程只有患者主观不适主诉，缺少发热、剧痛、功能障碍、检验 / 影像阳性客观证据支撑急性加重；住院全程以口服给药为主，无必须住院的静脉急救、监护、侵入性操作。

部分科室为 “方便患者报销开药” 收住入院，属于明确低标准入院，多地公立医院、乡镇卫生院大量因此被追责。

第二种：门诊即可完成的轻症、小操作，违规收住住院

疾病简单、处置简单，临床指南明确归属于门诊 / 日间手术范畴，为获取 DIP 病种分值刻意办理普通住院。常见场景：无症状小泌尿系结石仅口服排石；体表小肿物、小脂肪瘤；单纯包茎；术后拆线、拔管；牙周疾病、简单口腔治疗；普通软组织挫伤；轻症腰肌劳损等.。

典型现象：住院周期短，仅简单检查 + 短期用药即出院，无需要住院监护、抢救、持续密切观察的医学理由。国家医保局江西丰城华康医院典型案例即为此类，造成百万级基金损失。

第三种：“体检式住院”，住院实质以全套检查为主，缺乏针对性住院治疗

住院主要目的是做成套检验检查，治疗手段极少，无明确需要住院干预的疾病。数据特征（DIP 智能风控规则）：检查检验费用占总费用比例畸高，治疗、药品、耗材占比极低，排除放化疗等特殊病种后触发预警。 

病历表现：一堆检查报告，但没有对应需要住院处置的病情；病程记录围绕检查结果解读，缺少住院期间系统治疗方案。部分机构迎合参保人报销心理，变相把体检包装成住院。

第四种：康复调理类，无急性期指征，单纯以康复理疗为目的收住院

患者病情已经度过急性期，生命体征平稳，不需要住院医学监护，仅需要康复理疗，应当在门诊康复中心完成，却收入普通病房住院。 重点甄别：脑卒中后遗症稳定期、骨科术后恢复期，无新发神经功能缺损、无感染等并发症，仅做针灸、理疗、功能训练。

注意：存在急性加重、需要严密监护、需要多学科联合干预的康复，不属于低标准入院；关键看客观病情证据。

第五种：诱导参保人住院，以报销便利为主要动因收治无指征患者

医疗机构通过口头渲染病情危害、宣传 “住院报销更高”、接送患者、减免自付部分等方式，动员本不需要住院的参保人办理住院手续。 

这类情形往往伴随：医院整体住院率异常偏高、同一患者短期内多次反复住院，DIP 辅助目录低标入院评分批量异常，属于国家专项整治重点打击行为。

第六种：病历硬缺陷，客观资料不能佐证住院必要性

即使诊断写得很重，但整套病案客观证据不支持住院，依然会被直接认定低标准入院，也是飞检专家最常用判定逻辑：

 1. 入院记录体格检查无阳性体征； 

2. 检验、影像检查未见对应严重异常；

 3. 病程记录没有阐述 “为什么必须住院，门诊无法处理”；

 4. 住院期间没有开展对应级别住院诊疗措施，治疗强度与入院诊断严重不匹配。

不能只看医生写的入院诊断，专家飞检是反向核验：体征‑检查‑医嘱‑治疗措施，是否闭环支撑住院必要性。

第七种：跨专业收治，病种病情与收治病区专业不匹配

患者疾病不属于本科室诊疗范围，无本科室收治指征，为冲住院人次、拿 DIP 分值跨科室收治，也归入低标准入院可疑情形，需要重点复核病案合理性

符合核查要求的入院指征书写要点

整体趋势上看，“可住可不住” 的模糊地带正在持续收缩，监管不再以诊断文书字面描述作为唯一判定依据，反向核验客观诊疗证据成为专家评审的核心逻辑，即便入院诊断书写较重，如果体格检查、检验影像、治疗医嘱无法支撑住院必要性，依旧可以认定低标准入院。

需要客观看到，监管并非完全不讲临床弹性，对于确实存在病情波动、医患沟通充分、病程完整阐述住院必要性的边界病例，专家评审依然会予以尊重，风险真正集中在批量套利、单纯调理式住院、门诊轻症强行收住、病历客观证据缺失这几类情形。

对医疗机构而言，RLA 等大数据工具更多是预警信号，真正的风控落脚点仍然落在病案质量，病程记录当中清晰写明住院必要性、说明门诊处置的局限性，留存体征与辅助检查客观依据，是飞检当中规避被定性低标准入院最关键的实务抓手。