医疗机构医保不再是想退就退！国家医保局新政拟引入前置核查机制！

医保基金监管迎来细化新规则，一份五章五十七条的实施细则草案不仅明确了多种违规行为的认定标准，更为定点机构的“退出”设置了前所未有的前置核查条款。

9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》并公开征求意见。

这份细则草案对医保基金使用、监督管理和法律责任等方面作出了具体规定，首次详细界定了多种违规使用医保基金行为的认定标准。

值得关注的是，草案针对定点机构申请解除服务协议或不再续签的情况，提出了1至2年的医保结算费用核查机制，这意味着医疗机构“退出”医保的流程将更加规范严格。

细则草案最显著的特征是细化违规行为的认定标准。

分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药等常见违规行为都有了明确界定。

分解住院是指为未达到出院标准的患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院的行为。

认定标准包括诊断相同或相近、收治科室相同或相近、治疗方式基本相同等。

挂床住院则被界定为定点医药机构为实际未按照住院患者管理、重复请假、长时间离开医院或者办理了住院但实际未进行相关诊疗的参保人员进行医保结算的行为。

过度诊疗和过度检查是指违反医学科学规律、临床诊疗技术规范，实施与疾病不适宜、不必要或无关联的诊疗、检查行为。

细则草案规定了医疗保障行政部门可以对定点医药机构采取信用管理措施，包括加强法治教育、要求签订承诺保证书、列入重点监管对象、增加检查频次等。

同时，草案还建立了参保人员违法使用医疗保障基金分类信用管理机制。

根据参保人员违法情形，设置分类信用管理措施，包括开展医保法治教育、要求作出遵守医保基金使用规定的承诺、加强结算单据审核、限定就医的定点医药机构等。

这种分类信用管理机制体现出监管思路的转变，从单纯针对机构转向机构和个人并重，形成了多层次的监管体系。

草案对定点医药机构申请解除服务协议或不再续签的情况作出了新规定。

医保经办机构可视情况对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。

对于核查发现涉嫌违法或违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

这一规定意味着医疗机构不能随意“一走了之”，即使申请解除协议，也要为过去可能的违规行为承担责任。

这种退出前置核查机制，在一定程度上堵住了通过退出规避监管的漏洞。

细则明确了“医疗保障基金损失”的定义和计算方式。

医疗保障基金损失是指因违法行为造成医疗保障基金支出的增加额。

损失按项目认定，能够精确计算的应当逐笔精确计算后加总计算。

对于高套或低编病种（病组）编码造成的损失，两个病种（病组）之间的医保基金支付标准的差额即为基金损失。

分解住院造成的损失，再次入院报销的医保基金即为基金损失。这种明确的计算方式为监管执法提供了统一标准，减少了自由裁量空间。

细则草案强化了对个人的责任追究，提出医疗保障部门应当加强对定点医药机构相关人员医保支付资格管理。

根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

这种记分制度类似于驾驶证记分管理制度，将监管责任从机构延伸到个人，提高了违规的个人成本。

细则草案规定了不予行政处罚和可以不予行政处罚的情形。

违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，或当事人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。

初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

同时明确了“初次违法”的认定标准为二年内在本统筹地区第一次实施同类违法行为。

这种柔性监管体现了宽严相济的原则，在严厉打击恶意违规行为的同时，对轻微无主观过错的违规行为给予一定容错空间。

医保经办机构将对申请退出协议的机构进行1至2年的费用核查。只有核查未发现问题的，方可解除或者不再续签服务协议；对于发现涉嫌违法或违反服务协议的，必须先按规定处理才能退出。

医疗机构退出医保协议的成本增加了，退出机制更加严格，倒逼医疗机构必须重视日常医保管理的规范性和合法性。