国家医保局新规！主动退出医保，也倒查1-2年医保费用

一批又一批民营医院正悄悄退出医保定点协议，背后是国家医保监管日益收紧的大环境和新出台的倒查机制。

9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》并公开征求意见，标志着医保基金监管进入精细化、清单化的新阶段。

这份细则草案明确了对各类违规行为的界定，包括分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药等行为。

最引人关注的是，草案规定了定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。

这意味着"主动退出"并不等于"安全着陆"。

国家医保局最新发布的实施细则草案，针对医疗机构退出医保协议的情形设立了前瞻性核查机制。

根据征求意见稿，定点医药机构申请解除服务协议或不再续签时，医保经办机构可视情况对该机构1至2年内的医保结算费用开展核查。

只有核查未发现问题的，方可解除或不再续签服务协议；如果核查发现涉嫌违法或违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，才能解除或不再续签协议。

这一规定彻底打破了一些机构“一退了之”的幻想，建立了医保监管的追溯机制，即使医疗机构选择退出医保，也可能因为过去的违规行为受到追究。

在新规出台前，近期多地出现大批医疗机构主动申请退出医保协议的现象。

深圳市医疗保障局公布了最新《解除医保协议医疗机构和零售药店名单》，有132家定点医药机构解除医保协议。吉林、重庆、内蒙古乌海等地解除医保协议的医药机构数量都超过了100家。

更令人震惊的是内蒙古赤峰市的情况：截至5月29日，松山区257家定点医药机构主动申请解除医保协议；5月15日至5月21日，赤峰市431家定点医药机构主动申请解除医保协议，包含大批诊所、药房、民营医院。

这场从北到南的“退保潮”，揭示了民营医疗市场正在经历的深度洗牌。

医保严监管是推动这一波“退保潮”的重要因素。2024年国家医保局启动“史上最严监管”，飞行检查覆盖全国，大数据实时监控诊疗行为。

仅2024年就追回违规医保资金275亿元，罚款金额动辄数百万起步。广东某民营医院因虚假诊疗被罚5895万元后直接破产，江苏某口腔诊所因系统对接问题停保三个月濒临倒闭。

更深层的矛盾在于医保支付方式的改革——DRG/DIP病种付费模式。这套系统将常见病明码标价，公立医院凭借规模效应尚可盈利，而病种单一、管理粗放的民营医院却陷入“做一单亏一单”的困境。

以河南某县级医院为例，完成一台医保范围内的阑尾炎手术，扣除耗材、人力成本后净亏损800元。当治病救人变成做慈善，逃离就成了经济理性下的必然选择。

民营医院的困境可以总结为：“成本高、收入降、监管严”。

数据显示，我国民营医院数量虽占全国医院总数的68%（2.5万家），但诊疗量仅占15%。平均床位使用率不足60%，而公立医院常年超95%。

医保拒付率高达17%，与公立医院仅5%的拒付率形成鲜明对比。这就是典型的"虚胖"——数量多但吃不饱。

人力成本以每年12%的速度上升，医疗设备融资租赁利率也已突破8%，合规成本持续上涨。现在开一间医院如同要背着沙袋跑马拉松，许多民营医院不得不承受高昂的成本负担。

面对行业困境，民营医院的出路在哪里？业内普遍认为，关键在于“合规、转型与差异化”。

合规是医院平稳发展的立身之本。当前，医保监管愈发严格，“大数据”手段的引入使医疗行为无所遁形。民营医院必须摒弃通过违规套保、虚假收费维持生存的模式。

民营医院可以通过“小门诊、大专家、连锁化”的轻资产模式降低风险，提高运营效率。未来，医疗领域的专科化、个性化服务将成为民营医院的突破点。