严查“医养合谋”骗保！多地医保局出手整治

近期，一场针对医保基金使用的监管风暴正席卷而来，而此次的焦点，指向了一个相对特殊的领域——“医养合谋”骗保。

宁波市医疗保障局近日发布公告，明确将“医养合谋”骗保列为线索征集重点，这一表述在官方文件中尚属罕见。公告揭露，部分定点医疗机构通过免费接送、免费体检、赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院、虚假诊疗。

在宁波之前，浙江舟山、湖州等地也已展开类似行动。一场针对医养结合领域医保使用的专项治理正在全国多地铺开，民营医疗投资者、管理者们，是时候认真审视这场监管变革背后的深远意义了。

宁波市的专项行动将全市涉及住院线索的高风险机构全部纳入必查范围，首批现场检查21家相关机构。重点查处医疗机构与养老机构串通，通过无指征或低指征入院、返现或减免费用等手段诱导住院、骗取医保基金的违法违规行为。

这并非孤例。今年9月，浙江舟山市医保局也在其医保基金管理突出问题专项整治总结中提及严查“医养合谋”。而湖州吴兴区则通过“四不两直”方式开展明察暗访，覆盖全区所有医养结合医院。

监管趋势已经明确：医养结合领域正成为医保监管的新战场。

国家医保局近期曝光的典型案例中，医养结合机构屡屡上榜。

2024年10月，国家医保局发布的5个骗保典型案例中，2家为护理院；今年9月曝光的6起欺诈骗保典型案例中，一起为养老院医务室。这些案例揭示了医养结合领域骗保的严重程度。

更令人警醒的是，早在2019年，《中国纪检监察报》就曾以《借“医养结合”之名疯狂套取“救命钱”》为题，揭露了湖北省广水市第二人民医院通过“医养结合”方式，每天找专车接送各福利院五保户住院，不管有病没病都免费吃住，并通过开具“阴阳处方”套取医保资金的案件。

利益驱动是根本原因。随着人口老龄化加剧，医养结合市场需求旺盛，一些机构利用老年患者对医疗服务的刚性需求，以及监管的空白点，通过各种手段套取医保资金。

监管盲区给违规行为提供了空间。医养结合机构横跨医疗与养老两个领域，传统的监管模式往往存在衔接不畅的问题，使得一些违规行为难以被及时发现。

经营压力也是诱因之一。部分民营机构面临较大的生存压力，在利益诱惑下铤而走险，采取违规手段获取收益。

有行业分析人士指出，医养结合领域或将迎来最严医保检查，此次专项治理可能聚焦三个重点领域：

第一是虚假诊疗。包括无指征住院、低指征住院、分解住院、虚假住院等行为。

第二是过度医疗。包括不合理检查、不合理治疗、不合理用药等。

第三是价格违规。包括重复收费、分解收费、超标准收费等。

民营医院的应对之道：合规经营才是生存之本

面对日益严格的监管环境，民营医院管理者需要从根本上调整经营理念：

重构合规体系。不能将合规管理视为成本负担，而应作为医院的核心竞争力来建设。建立健全内部医保管理制度，定期开展自查自纠，及时发现和整改问题。

转变服务模式。从依赖医保资金向提供多元化、差异化服务转变。通过提升服务质量、优化患者体验、打造特色专科，赢得市场认可，而非依靠违规手段获取短期利益。

重视人才培养。加强医务人员医保政策培训，提高全体员工的合规意识和能力，确保医疗行为的规范性和合理性。

拥抱监管变化。将监管压力转化为提升管理水平的动力，主动适应医保支付方式改革，探索在合规前提下实现医院高质量发展的路径。

医保监管的收紧不是民营医疗的末日，而是行业走向规范化、专业化的重要契机。对于有远见的医院管理者而言，这恰恰是脱颖而出的机会。

在医保基金使用监管日趋严格的背景下，那些早早布局合规体系、苦练内功的医疗机构，将在这场行业洗牌中赢得先机。

民营医院的可持续发展，终究要靠规范管理、优质服务和特色优势——这才是穿越监管风暴、实现基业长青的根本之道。