官方突袭，多家医院被查！医护注意：第三方专业机构介入，倒查两年，聚焦这些科室

多地启动，大批医院迎来严查！

倒查两年！

医保局突袭，检查名单公布

4月7日，海南省文昌市医疗保障局发布《关于遴选第三方机构开展医保基金监管专项检查的公告》。计划从4月开始至5月，对全市定点医药机构开展近医保基金监管专项检查。

根据《公告》，本次文昌医保局计划通过购买服务的方式，引入第三方机构，对全市定点医药机构开展医保基金专项检查行动。

其中需现场检查的定点医疗机构14家、定点零售药店3家，其余定点医药机构开展数据筛查。具体检查机构名单如下：

检查名单显示，本次检查范围聚焦于全市定点医疗机构在2023年1月至2024年12月期间的医保基金使用情况，也就是从两年前开始倒查。不仅检查范围广，检查方向也具有针对性：

✦重点检查虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药、超出医保支付范围等欺诈骗保行为。

✦聚焦医学影像检查、临床检验、康复理疗、血液透析、良性结节手术、精神疾病治疗等重点领域，聚焦肿瘤、麻醉、重症医学、心血管内科、骨科等重点科室。

✦聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，深挖检查存在的过度诊疗、过度检查、过度用药以及虚记、串换药品、医用耗材和服务项目等违法违规行为。

可以看出，医保基金的监管和检查范围已经扩大，检查范围从医疗机构向零售药店延伸，同时利用第三方+大数据的检查模式，检查领域也在细化。

从今年写入政府工作报告中的“严格医保基金监管”，到文昌市医保基金检查执行颗粒度拉满，均透露出，2025将是医保基金强监管的一年。

国家多部门部署

全国医院大检查启动

当前，国家医保基金飞检行动已进入全面启动阶段。

4月3日，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局等九部门，联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。

会议强调，各地各部门要以“快”的节奏、“实”的举措、“严”的基调，深入整治医保基金管理突出问题，守牢医保基金安全底线。要坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。

按照国家医保局部署，自4月起进入医保部门抽查复查阶段。国家医疗保障局、省医疗保障局将对定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。

据不完全统计，浙江、湖南、安徽、重庆等部分地区医保部门已先后开展“四不两直”飞行检查，不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，部分地区采取“夜袭”现场方式，严格程度可见一斑。

此外，监管手段升级，第三方+大数据检查的方式已成为当下各地监管的主要手段之一。第三方数据分析能力、服务网络、人才的专业优势，可以更深层次、更广范围的揭露定点医疗机构违规使用医保基金的行为。

此前，据国家医保局公开介绍：

得益于强大的监管功能，大数据+第三方机构的手段也被全国多个省市监管部门广泛采用，全国大批医院迎来“无死角”查账......

多地引入“第三方大数据”

超240家医院迎“无死角”查账

4月3日，湛江市发布《2025年定点门诊使用医保基金第三方辅助监督检查项目竞争性磋商公告》。计划采购3个包组，引入第三方技术辅助，对市内10个区域244家医疗机构医保基金展开检查。

根据《公告》，湛江市医保局要求：

3月26日，中国政府采购网公布《新疆第一师阿拉尔市医疗保障局购买第三方基金监管服务项目》公告。

新疆生产建设兵团第一师医疗保障局计划通过第三方大数据技术，在1年内对区域内8家医院和药店、诊所展开深度查账。其中：

4月7日，四川省医疗保障局发布《2025年购买第三方服务参与医保基金监管工作公开招标采购公告》，计划分别采购第三方机构的“数据分析、财务审计、知识库、规则库建设更新”3个采购包，对全省医疗机构展开医保基金监管工作。

《公告》要求，第三方供应商需配合对全省医疗机构、医保经办机构、零售药店开展2025年度医保基金监督检查工作。同时因检查范围和数据庞大，对第三方供应商每天的检查体量提出要求：

无疑，新一轮医保基金监管正在多地接连落地。

而在第三方和大数据深度、精细化的分工检查模式下，如今，医保监管既能看到药占比、耗占比，也能看到临床检查占比，也能结合具体医疗机构看临床影像检查等项目的绝对数量，甚至更加穿透。

可以看出，医保基金的大量“死角”已经无处遁形。

来 源 / 华医网综合整理自医疗器械经销商联盟、国家医保局、海南省文昌市医疗保障局