11月5日，中纪委发布题为《学纪知纪明纪守纪丨守好群众“看病钱”》，介绍医保监管聚焦的重点问题。文中提到，要紧盯关键部门关键岗位，着力发现利用业务管理职权，以权谋私、收受贿赂，内外勾结欺诈骗保，以及不担当不作为乱作为，导致基金闲置浪费，甚至造成损失等问题。从公立医疗机构来看，重点关注医院党组织及班子成员全面从严治党责任落实、“三重一大”决策制度执行情况等；严查通过虚假诊疗、虚构住院等方式骗取套取医保基金，以及向科室及医务人员下达创收指标，将薪酬与药品、检查、化验等收入挂钩等违规行为。在权力制约监督方面，健全内控机制，防范内外勾结、欺诈骗保；严查药品采购、价格谈判等过程中的利益输送，斩断权力寻租链条；关注支付方式改革等新业务风险等。文中还提到，要促进医保、卫健、公安、市场监管等部门信息共享与执法联动；强化执纪问责，对因监管不力造成医保基金重大损失的单位和个人严肃追责。重庆市纪委监委第八监督检查室主任方亮表示，医保基金管理不是一家的事，只有跨部门跨层级合力监管，才能放大综合治理效能。具体包括：围绕主管部门职责履行情况，通过对“一把手”、分管领导面对面约谈、点对点提醒，压紧压实监管责任，推动将医保基金合理使用情况纳入公立医疗机构巡察、行风建设重要内容。对于群众反映强烈的重复检查检验、违规收费等问题，督促加大自查自纠、飞行检查力度，对涉及的违法犯罪行为从严惩处、通报曝光。山东省平度市委常委，市纪委书记、监委主任倪芳贵也在文中提到，要构建联动监督格局。建立由纪委监委牵头协调，审计、财政、公安等部门共同参与的医保基金监管联动机制，形成“一案多查、齐抓共管、联合惩戒”的共治格局。例如，调取医保基金支付情况、资金退回和追回情况、涉及医保基金领域的行政处罚案件台账等资料，对大数据进行分析比对，强化智能监督，着力查找违规违纪违法问题。
此外，推动医疗保障部门利用医保基金监管平台进行大数据比对，实现对诊疗行为、费用结算的全流程智能监控和风险实时预警，提升发现和打击欺诈骗保等行为的精准度和及时性。
今日（11月6日），国家医保局发布《关于开展医保经办全流程智能审核试点工作的通知》，确定北京市、天津市、河北省、辽宁省、浙江省、湖南省、重庆市医疗保障局为试点单位，开展医保经办全业务流程智能审核试点工作。
完整通知见文末
国家医保局此前已启动了智能监管改革试点，共计覆盖全国92个地区、试点定点医药机构359家，试点内容包括“两库”建设、事前提醒、事中审核、事后监管等多个目标。近段时间，大数据工作逐渐在医保监管的全链条实现应用。
河北在今年医保飞检提到，要强化数据筛查赋能，充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索，提高飞行检查的精准度。重庆大学附属三峡医院自主研发的数智监管平台，打通医疗、医药、医保、医采、医耗五大重点领域监管壁垒。从处方开立、药品使用、耗材采购到医保结算，实现全过程可溯、全环节可控。从聚焦关键人物，到跨部门执法联动，再到智能工具赋能，医保监管的能效于近年全面跃升，医保违法违规行为将从源头上减少。
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