2023年11月，在北京召开的第二届CHS-DRG/DIP支付方式改革大会上，相关负责人同步了最新数据：全国282个统筹地区开展了DRG/DIP支付方式改革，占所有统筹地区的71%，其中12个省份实现了省内全覆盖；建立了谈判协商、争议处理、特病单议机制，更加科学合理确定分组、权重，妥善处理费用极高极值病例、新技术新项目使用等特殊情况。接下来，医保系统将继续落实DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划，确保完成地区、机构、病种、费用4个全覆盖。

新政策的开展将病案科从幕后带到台前，既是机会，也是挑战。在过往交流中，各医院病案科的同仁们表达了种种疑问，笔者就此总结成6个问题，与大家一同探讨。

DRG/DIP对病案科工作

  到底有什么影响？

对病案科的工作要求在不断提升。但这不仅是医保支付方式改革的要求，其实还与国考、省考、等级医院评审等相关。

在多重要求下，病案科的基本工作内容没变——及时提供真实准确的数据——只是更加细致，对准确性要求更高。具体表现为从以往缺乏考核到现在年年抽检和指标考核。

支付方式改革下，医院新增对结算清单规则的掌握和应用的考核要求，部分医院病案科还是DRG/DIP相关工作的牵头科室，需要掌握分组、支付政策、结算等相关工作内容。

病案科应如何给科室做培训？

使用案例教学法，以问题为导向，以事实为依据。

做病案培训时，院级大会适合扫盲和理念灌输，不适合解决具体问题。给科室培训，应避免只讲政策，要切入到他们真实的工作场景时，才能引起他们的重视。

针对要培训的科室，应分析数据，找到他们经常出现的问题，针对性地手把手教学，定期跟踪反馈，效果更佳，推荐自行组织或者是让专业人员辅助按照工作坊/实战营的形式培训。

比如，针对肿瘤科化疗主诊选错的问题，只说：「你们科室上个月化疗主诊填错太多了……」接着把肿瘤主诊填写规则讲一遍，企图以此引起他们的重视，改正错误填写方式，那效果往往不理想。

那么，首先需要结合数据进行呈现，将「填错太多」改为「你们科室上个月一共有267个化疗病例，有200个病人填错，目前入到XX组，超支50万，改正后入到XX组，不仅不超支，还会结余2万元，因为填错白白浪费，多不应该啊。」由此医生们会有直观的认知。

下一步再直接打开医生工作站，点开一份化疗病例，现场告诉他们错误的地方，如何修改，依据的规则是什么，让医生可以快速应用到实际工作中。最后，到工作站挑选几个病例，让医生们一起查找问题，判断填写的正误，让他们自己动手修改。这样下来，「扶上马」之后再「送一程」，定期跟踪效果，进行反馈。

如何提高病案首页质量？

病案首页质量的提高要把握三个重点：「临床写得准，病案编得对，信息传得全」。各个环节都做好自己的事，最后病案首页的数据质量就能得到整体提高。

对于编码人力不足的医院，或者是大型医院，建议首先完善管理流程，其次拉齐临床填写水平，接着通过信息化系统实现「全病历」的初步质控，提高效率，同时也要提升编码员的水平。

对于出院人数不多、编码人力充足的医院，花几十上百万元投入在系统上，可能性价比不高。可以从提升编码员的水平、完善管理流程和加强院内培训入手。需要注意的是，需要找能实际解决问题的，而不是最后只给出「关注病案首页填写」「按照主诊断选择原则来填写」这种正确但落地性不佳的建议。

提升编码员和临床医生的编码水平可以这么做：

1）请专家院内授课，建议小班制或者有针对性地授课，大会议一般针对性和参与度不强；

2）让编码员外出去其他优秀单位学习，让临床医生到病案科学习；

3）组织院内知识竞赛；

4）聘请专家审阅已经编完码的病案，指出问题，现场教学。

国考和医保支付用的

分组器和填写规则不一样

怎么处理？

「清单源于首页，但清单不等于首页。」所以一般而言，需要两套管理，即病案首页管理和结算清单管理。编码员在进行病案编码时，不受结算清单填写规则的影响，只按照病案的规则来编码；编码员/医保员在进行结算清单编码时，要按照结算清单的规则来填写或者调整。

按照两套分组器的设计和数据不同的用途，允许病案首页和清单首页不一致，但是，如果地区医保部门规定结算清单必须和病案首页保持一致，当两者发生冲突时，需要医保、病案和临床三方协商处理，达成一致后完成院内备案，以预防潜在的风险。

医保结算清单和病案首页

填写规则不一致

临床医生要怎么填？

结算清单和病案首页规则一般而言不会有明显冲突，出现冲突时，需医保、病案和临床三者协商处理，达成一致后完成备案。日常中，建议医生端按照病案的规则来质控，可根据分组情况和预计盈余来验证填写是否有问题。

DRG有效支付是在符合临床诊疗和正确书写的原则下产生的，其可以作为验证和参考，但不建议直接作为指导临床填写的依据，所以不推荐以DRG支付为指挥棒的智能编码或者推荐编码。

临床医生的填写要坚持反映真实诊疗的原则，不多不漏，准确表达。用DRG支付来验证是否存在较大偏差，如果模拟支付太低，考虑是否主要诊断错误或者手术错误，核实病历后修改错误，如果无误则无需修改；如果太高，考虑是否主要诊断高编；还有一种情况是，在多个诊断对健康危害差不多时，可以参考入组支付，选择资源消耗更高的诊断作为主要诊断。

DRG/DIP下

病案科要如何管理？

病案室管理要按照「事前-事中-事后」全流程和「医生-专员-病案室」三级网络进行管理。

事前管理是提升医生端的准确填写水平，可以通过培训和引入质控系统完成；

事中管理是提升编码员的质控能力、质控范围和编码能力，并及时与医生交流；

事后管理是对编码之后的病案再次进行质控和统计分析，总结重点问题。

病案室联合医保科、质控科、医务科等对专员和医生进行专项培训，打好基础；临床专员负责科室内的培训、完成本科室的病案填写技巧总结、上传下达；医生需要准确填写首页，发现问题及时与专员或者病案科沟通。

其实，病案、临床、医保各有各的原则，谁都没错，重要的是互相理解，求同存异，避免无用的争执，达到整体的平衡。