中纪委发文，检查组进驻医院

联合检查组进驻

全面排查、深化整治

4月2日，中纪委官网发布要闻《在创新中狠抓落实丨让群众“看病钱”用在刀刃上》。

中纪委介绍，连日来，广东省梅州市纪委监委驻市卫生健康局纪检监察组联合医保、卫健等部门，深入部分定点医疗机构，抽查复查医保基金管理使用情况，并对前期监督检查发现的问题进行“回头看”。

据悉，梅州市纪委监委督促市医保局联合卫生健康部门组成市、县检查组对全市定点医疗机构开展全覆盖排查。该市纪委监委驻市卫生健康局纪检监察组推动建立医保、卫健、公安等8部门协作机制，督促职能部门加强医保基金使用监管。

梅州市纪检监察机关以“室组”联动为抓手，聚焦医疗机构违规使用医保基金等问题，联合医保、市场监管、卫健等多部门开展整治，严肃查处欺诈骗保、违规获取医保基金以及监督管理中存在的不正之风和腐败问题。

梅州市纪委监委相关负责人表示，下一步，将以精准监督规范医保基金管理使用，持续深化医保基金管理突出问题整治工作。

当前，医保基金监管形势仍十分严峻。《国家医疗保障局关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》明确，今年国家医保局将继续开展专项整治，针对欺诈骗保问题，坚定不移“减存量、遏增量”。覆盖全国的医保基金飞行检查也将有序启动。

“严”字当头，医保领域的违法违规行为将面临全面整治。

02

医保基金监管“标本兼治”

医保基金的规范管理是一个系统性工程，需要“标本兼治”。

上述文章指出，针对监督检查和查办案件发现的问题，市纪委监委向市医保局党组发出纪检监察建议书，推动市医保局建立实施动态更新印发负面清单机制，着力提高医保基金监管标准化水平，规范医疗服务行为。

为推动医保服务由“个案解决”向“系统治理”提升，梅州市纪委监委推进医保领域深化改革，不断提升医保基金使用规范性。

梅州市纪委监委推动建立医用耗材采购价格监测发布机制和公立医疗机构重点采购信息公开监管平台，以“大数据+公开”模式强化医疗服务价格监测，对比价关系不够合理、与地方经济社会发展水平不相匹配的医疗服务项目进行调整和规范治理，有效减轻群众看病就医负担和医保基金运行压力。

在监督推动下，梅州市医保局依托国家医保信息平台，推动全市所有医药机构接入追溯码采集系统，并开展医保数智化创新应用，强化异常数据筛查与及时预警处置。

03

法治化、数智化赋能

精准识别，高效打击

当前，医保基金监管呈现新特点。

4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称“《实施细则》”）实施。医保基金监管的法治化进程进一步推进。

国家医保局近期新闻发布会上指出，随着支付方式改革深化，违规金额与基金损失的关系、DRG/DIP付费下的损失认定、计算方式及时点等问题亟需在法律制度层面予以回应。

一些医疗机构通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式“高套”病组，这类情况如何认定处罚，需在原有规则基础上进一步明确依据。

《实施细则》中，对监管中遇到的比较典型的突出的问题进一步予以细化。重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。 重点打击倒卖“回流药”等问题。 细化常见的个人骗保有关情形。设置退出定点前的检查机制，防止利用主动解除协议或不续签协议规避监管。

在监管方式上，数智化手段的效能进一步激发。

国家医保局基金监管司司长顾荣表示，近年来，医保部门在坚持严查严打、保持基金监管高压态势的同时，高度重视打防结合，不断建立健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。

对于各级医保行政部门和经办机构，针对医保基金监管点多、面广、链条长的实际，通过大数据、人工智能等方式，破解人少事多的难题。

据披露，目前已经研发几十种大数据监管模型，强化对各类违法违规问题的精准识别和高效打击。

此外，国家医保局大力推进事前提醒系统建设和应用，医务人员诊疗过程中即可对违规行为进行提醒、预警和拦截。这种问题前置的解题思路，有助于把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态。

在全力治理下，医保基金安全将得到更强有力的保障。