医院审计风暴来袭！7月底前完成

医院和医保部门正在经历一场“经济体检”。

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6月6日，福建厦门市医保局官网发布《厦门市医疗保障中心关于开展2025医保基金专项审计工作的通知》（简称《通知》）。

根据《通知》，此次将审计各被审计对象2024年7月1日-2024年12月31日发生的医保费用，相关工作于2025年7月31日前全部完成。审计对象经中心系统软件随机抽取的方式确定，共计抽取30家定点医疗机构和20家定点零售药店。

定点医疗机构审计名单：

来源：厦门医保局

针对医疗机构，此次审计内容包括虚构骗保、分解住院、过度诊疗、分解收费、重复收费等多种情况，具体如下：

根据《通知》，厦门此次引入了第三方机构，由公开招标的方式选定了两家会计师事务所负责开展审计工作，目前此类模式已在全国多地推进。

今年5月，北京市政府采购网发布《2025年朝阳区医保基金监管专项审计项目中标公告》。从招标公告来看，中标单位将同时对朝阳区的医保经办机构和定点医疗机构启动审计，覆盖重点药品耗材使用、9大领域常见问题、过往审计、巡查整改落实情况等。

医保与审计的联动效能还在持续释放。

此前，深圳市医保局与深圳市审计局宣布建立医审协同合作机制，聚焦三甲医院等重点共同开展市内交叉检查，与国家飞检、省内交叉检查、辖区常态化巡查形成梯次互补。

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医保监管大升级

智能化、随机化、内部化...

伴随各地自查自纠结束，新一轮医保飞检工作已正式启动。在去年高压监管基础上，今年的医保飞检监管手段进一步升级。

4月1起，国家医保局对全国范围内定点医药机构通过“四不两直”方式开展飞行检查，针对今年1-3月各地自查自纠情况进行抽查、复查。

省级飞检也在密集跟进，河北于2025年5—11月开展现场检查，提出强化数据筛查赋能。充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索，提高飞行检查的精准度。

辽宁于6-10月底，对全省12市（不包括本溪、铁岭市）开展省级飞检，全面推行“四不两直”检查模式，直插现场开展检查。

2025年，医保监管正在经历一场全面升级。

从技术层面出发，国家医保局近日发布第一批智能监管“两库”规则和知识点，共计11290条。可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段。

从检查方式来看，“四不两直”已在全国推进，部门地区的医保飞行检查组甚至“夜袭”医院，飞检的震慑力的精准度实现再度跃升。

此外，医保监管正在刀刃向内。除了北京开展的内部审计外，近期多省正在推进医保执法问题排查，明确包括乱收费、乱罚款、乱检查、乱查封等具体问题。

国家医保局1月17日新闻发布会上还提到，对于向各级医疗保障部门和医药集采机构工作人员行贿，以及参与伪造医疗处方、检测报告等文书资料，在集中带量采购中围标串标的医药企业，从重给予评级处置。

基于多举措协同发力，医保监管已步入全面精细化时代，驱动国内医疗风气将得到更深层次净化。

图文来源：厦门医保局 国家医保局 赛柏蓝器械等