医院应当通过评审这个‘透视镜’和‘方向盘’，找准发展定位，补齐服务短板，提升医疗质量，最终实现医疗服务体系整体效能的提升
2025年5月29日，国家卫生健康委正式发布《三级医院评审标准(2025年版)》，标志着我国医院评审制度进入全新发展阶段。此次修订不仅是评审方法的技术性调整，更是医疗质量管理体系的系统性重构，对三级公立医院的高质量发展具有里程碑意义。深刻理解新标准的内涵变化，是医院做好迎评工作的前提和基础。
医院如何快速理解新标准的实施路径
面对2025版评审标准的重大变革，医院需建立系统化的工作机制，确保在有限时间内准确理解标准内涵，将评审要求转化为日常管理实践。
1、建立三级联动学习机制
（1）党委主导的决策层学习：院党委应组织专题学习会，重点把握新标准中关于政府办医职责（省市级政府举办原则）、规模控制刚性约束（床位与院区限制）、公益责任强化（医防融合与行风建设）等战略层面变化。需特别关注前置要求的“一票否决”条款，将其作为医院决策的红线边界。
（2）管理层的标准转化研讨：由创建办牵头，医务、质控、护理等职能部门参与，组建标准解读工作组，对照2022版与2025版逐条比对分析。重点梳理新增的26项专业质控指标、55种单病种指标及信息化互通要求，将其分解为可执行的管理规范。建议采用“条款-证据-责任部门”三对应表格，明确每条标准的落实路径。
（3）科室层面的实操培训：各临床医技科室需开展“标准晨会30分”学习活动，聚焦本科室相关条款。例如：外科系统重点解读四级手术占比要求；儿科、急诊等短板学科学习资源配置新规；信息科专项研究数据对接标准。创建办应编制《科室应知应会手册》，包含标准要点、数据采集规范、常见问题示例等内容。
2、实施条款责任分解与差距分析
（1）矩阵式责任分工：采用“纵向到底、横向到边”的分解原则，将203条监测指标和前置要求分解到具体科室和个人。建立《评审条款责任矩阵表》，明确每条标准的牵头科室、配合科室、责任人和完成时限。
（2）三维差距分析法：各科室对照标准开展。
合规性评估：识别缺失的制度、设备、人员配置（如公共卫生科设置、儿科医师占比）
数据差距分析：比对CMI值、四级手术率等指标与评审基准的差异
流程脆弱点排查：找出数据采集、上报环节可能影响真实性的风险点
（3）建立问题清单优先级：根据差距分析结果，将问题分为三类。
红线问题（如科室缺失、规模超标）：立即整改，限期解决
关键缺陷（如核心指标不达标）：制定专项提升计划
持续改进项：纳入科室常规质控
3、构建数据治理与监测体系
（1）数据全流程管控机制：针对新标准强调的数据真实性要求，建立。
生成环节规范：统一各系统术语编码（如ICD-10、手术编码）
采集环节校验：信息科部署逻辑校验规则（如手术分级与科室能力匹配）
治理环节审核：质控科牵头成立数据核查小组，按“还原数据路径+多维度验证”方法核查可疑数据
分析应用反馈：每月发布《数据质量报告》，指导临床改进
（2）信息平台升级攻坚：按照标准要求的省级平台对接标准，重点推进。
接口改造：HIS、EMR系统对接省全民健康信息平台
数据中台建设：构建支持实时抓取、自动上报的数据处理中心
可视化监测：指标动态仪表盘，实现科室自查
4、开展全院标准化培训
（1）分层培训体系：
决策层：聚焦政策解读与发展战略（1-2次专题研讨）
中层干部：系统学习条款内涵与管理方法（不少于8学时）
科室骨干：掌握数据填报规范与操作流程（实操培训+考核）
全员普及：应知应会内容通过手机微课学习
（2）情景化培训工具：
《标准变更对比手册》图文解读关键变化
《数据填报常见错误案例集》警示典型问题
《条款落实最佳实践》分享先进经验
各科室迎评工作落地实践方案
基于2025版标准取消现场检查的特点，各科室迎评工作重心应从“临时迎检”转向“常态化建设”，通过日常工作的规范化实现评审准备的长效化。
1、临床医技科室迎评要点
（1）诊疗能力持续提升：
重点专科：动态监测专科能力指数，特别是新增的肿瘤、放射影像等专业质控指标。例如肿瘤科需完善从筛查、诊断到随访的全流程质控。
手术科室：建立四级手术专项管理，制定《高难度手术能力提升计划》，通过CMI值监测病种结构优化效果。
短板学科：儿科、精神科等需按标准配置医师资源，完善人才梯队建设。
（2）质量安全核心制度落实：
病历质控：开展病历内涵质量提升行动，重点核查诊断依据、治疗方案合理性，使用AI辅助工具实时监控。
病种管理：针对新增的55种单病种，建立“一病一规范”诊疗路径，收集至少6个月数据证明管理成效。
危急值管理：优化闭环处理流程，确保从报告到处置的时间控制在标准范围内。
（3）数据管理规范化：
建立科室数据管理员：负责日常数据收集、核查与上报，定期参加医院培训。
实施数据三级核查：一线医护自查→组长审核→科主任抽查，确保数据真实准确。
留存原始记录：完整保存病历、检查单等原始凭证，支持数据溯源。
表：临床科室迎评工作清单示例
2、行政后勤部门迎评重点
（1）人力资源配置优化：
结构优化：按标准配置儿科、精神科医师占比，重点引进紧缺人才。
资质管理：确保持证上岗率100%，建立医务人员执业档案动态更新机制。
行风建设：严格执行《九项准则》，建立医德医风电子档案，实行“一票否决”。
（2）设备后勤保障升级：
急救设备：全院统一配置标准，实施物联网平台实时监控可用状态。
信息安全：按等保2.0要求加固系统，建立数据备份与灾难恢复机制。
院感防控：升级消毒供应系统，医疗废物实现全流程追溯管理。
（3）管理流程再造：
制度文件管理：建立全院统一制度库，确保各科室执行版本一致。
应急管理体系：完善舆情应对预案，开展媒体沟通培训，防范重大舆情风险。
后勤服务社会化监管：对保洁、安保等外包服务建立质量评价标准。
3、护理与院感管理部门专项工作
（1）护理质量提升：
敏感指标监测：完善跌倒、压疮等13项护理敏感指标数据采集体系。
专科护理发展：加强老年、儿科等专科护士培养，匹配医院学科建设方向。
延续性护理：建立出院患者随访标准，提升患者体验数据。
（2）院感防控强化：
三区两通道管理：重点部门布局改造，确保符合感染控制要求。
多重耐药菌防控：建立抗菌药物使用与耐药菌关联分析模型。
传染病监测：完善发热门诊与感染科联动机制，落实“平急结合”要求。
4、特殊科室迎评策略
（1）公共卫生科设置：
职能定位：明确疾病预防、健康教育与健康管理的具体职责。
人员配置：配备专职公卫医师，建立与临床科室协作机制。
工作台账：规范记录健康促进活动、疫情监测数据等过程资料。
（2）全科医学科建设：
三级甲等医院必须设置全科医学科，重点完善：
教学门诊规范化建设
全科师资培养体系
基层实践基地协作网络
持续改进与成效保障机制
迎评工作的核心价值在于建立长效管理机制，将评审标准内化为医院日常运营的组成部分，实现医疗质量的持续提升。
1、问题整改闭环管理
（1）建立三级整改体系：
科室层面：对自查发现的问题立行立改，无法立即解决的制定《整改计划表》，明确措施、责任人和时限。
职能部门层面：通过“周检查、月考评”跟踪整改进度，对共性问题开展专项治理。
医院层面：每季度召开评审推进会，对重大难点问题统筹资源集中攻关。
（2）整改效果评价
采用“问题-措施-效果-证据”四维评价法，确保每个问题有对应解决措施，每项措施有可验证效果，每个效果有客观证据支持。
引入PDCA循环管理，对整改措施进行多轮优化，直至问题根本解决。
2、模拟评审与持续改进
（1）信息化模拟评审
每季度利用医院信息平台开展数据对标分析，模拟评审评分。
创建办牵头编制《模拟评审报告》，识别薄弱环节。
（2）同行评议机制
组织院内科室间交叉检查，采用“科室互查+专家复核”模式。
邀请省级评审专家开展指导性评估，提前发现系统性风险。
3、评审结果深度应用
（1）与绩效考核紧密挂钩：
将评审指标纳入科室绩效考核体系，权重不低于40%。
评审结果与科室评优、干部聘任直接关联。
（2）干部管理应用：
科室评审表现作为干部综合考核重要依据。
对连续不达标的科室负责人实施问责。
（3）持续改进文化培育：
设立“质量改进金点子”奖励基金。
开展“评审先锋科室”评选活动。
结语
2025版评审标准的发布，标志着我国医院评审制度进入以数据驱动、内涵发展为核心的新阶段。三级公立医院应深刻把握“去现场化”评审背后的政策导向--将评审要求融入日常管理，通过真实、连续、高质量的数据展现医院实际管理水平。
医院迎评工作的高境界，是让“迎评状态”成为“常态水平”。通过将标准要求转化为科室的日常工作规范，将数据监测整合进医院的决策机制，将质量改进内化为员工的行为自觉，三级医院才能真正实现从“规模扩张”到“价值医疗”的转型，为人民群众提供优质、高效、安全的医疗卫生服务，为建设健康中国奠定坚实基础。
“评审不是目的，而是手段。医院应当通过评审这个‘透视镜’和‘方向盘’，找准发展定位，补齐服务短板，提升医疗质量，最终实现医疗服务体系整体效能的提升。”
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