又有一批医院退出医保
近日，陕西省商洛市公布《2025年第一批解除或暂停医保协议医药机构名单》，其中18家暂停（中止）医保协议，32家解除医保协议，原因包括注销、停业、基金监管、协议管理处理等。
无独有偶，据内蒙古乌兰察布市医保局通报，截至7月14日，该市新增79家定点医药机构解除医保协议，据统计全市今年以来已累计退出医保协议医药机构398家。此前内蒙古赤峰市也官宣431家定点医药机构主动申请解除医保协议。安徽、江苏、河南等地也于近日发布相关通知。据赛柏蓝器械不完全统计，今年以来至少上千家定点医药机构主动/被动解除医保协议。这些医药机构退出医保，有些是主动退出有些则是被动。原因不一，如违规被罚、出现骗保行为被解除医保协议；成本压力、医保回款周期长、内部管理混乱、业务转型等主动退出医保协议。其中，被动退出的医院多源于医保违规被揪出。例如北京3月通报7家医院因虚构诊疗、伪造文书等行为套取医保基金，被中止协议6个月；湖北黄石市医保局4月通报解除一家民营医院的医保定点服务协议，因该医院被飞检揪出过度检查、重复收费等多类违规行为。近年来，医保基金监管态势趋严。6月24日，国家医保局发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，其中明确提到，各地医保部门要立足实际完善定点医疗机构退出机制，细化退出具体要求，并公布了暂停医保基金结算和及时解除医保协议的相应情景，具体如下：对于新纳入医保定点的医疗机构，设立6个月政策辅导期，有针对性指导定点医疗机构落实医保管理及支付相关政策要求。政策辅导期内出现违规问题，情节较轻的，政策辅导期延长6个月，延长期内整改不到位的不予续签医保协议;情节严重的，直接解除医保协议。除《条例》和《办法》规定情形外，对医疗机构存在无资质人员冒名行医、涉嫌虚构医药服务项目、伪造检查检验报告、编造病历、提供虚假处方、诱导协助他人冒名就医或虚假就医购药等可能造成重大风险的，应暂停医保基金结算，经查实确有欺诈骗保行为的，及时解除医保协议；医疗机构未按法律法规规定和医保协议要求保管、提供医学文书、医学证明会计凭证、电子信息等有关资料的，应暂停医保基金结算，在规定时间内(原则上7天内)仍不能提供的，及时解除医保协议;医疗机构隐匿或销毁医学文书、医学证明、会计凭证、删改相关信息系统及监控记录等电子信息、不提供检查相关材料、集体串供等拒不配合检查、情节恶劣的，及时解除医保协议。随着医保管理的日益严格，民营医院主动解除医保协议逐渐成为一种趋势。曾几何时，民营医院接入医保定点资格无异于是加上了患者流量保障、品牌升级、财务稳定的三重保障。医保覆盖后，可吸引原本依赖公立医院的医保患者，门诊量和住院率显著提升。同时，医保定点资质相当于官方背书，增强患者信任度。医保基金定期结算后，比纯自费模式更利于财务发展，减少“欠费跑单”风险。医保药品集采、耗材统一采购，还可以降低成本。根据不完全统计，2018年非公立医疗机构的医保份额为3700亿左右，约占医保基金总支出的21%左右。而2018年非公立医疗机构的收入为5065亿元，也就是说医保收入占非公立医疗机构收入的比重超过了70%，医保基金为民营医院的主要“金主”。但如今，不少民营医院却丢掉了医保定点资质这张“钻石通行证”。在政策监管、经济压力、运营策略等多个因素影响下，部分民营医院退出医保。一直以来，不管是国家还是地方都有对民营医院检查的相关措施。各部门监管之下，部分民营医院因虚构诊疗、过度检查等行为被医保局查处，面临罚款或取消定点资格。此外，DRG/DIP支付改革之下，部分民营医院因成本控制能力弱，在按病种付费模式下亏损，主动退出医保。同时，药品和耗材集采之下，部分民营医院利润空间压缩，尤其依赖高值耗材的专科医院可能选择退出。如今，民营医院发展呈分化趋势，部分医院继续深耕医保基础服务，另一部分转向高端自费市场。多地暂停医保定点资格申请
未来医保定点准入程序或更严格
与部分医药机构“断保”相对，医保部门对医保定点资格的审核也逐渐收严。
2024年12月，国家医保局局长章轲曾强调，各级医保部门要根据群众健康需求、医保基金收支规模等现实情况，合理确定定点医药机构规模，健全医保定点医药机构准入、退出机制，完善“两定”机构协议管理，绝不允许将不具备条件的医药机构纳入定点管理，绝不支持超越医保支付能力盲目扩大定点医药机构规模。
未来，民营医院和药店想要拥有医保资格，难度或许会加大。截至目前，已经有不少地方发布暂停医保定点资格申请的通知。
3月31日，山东济宁市医保局发布公告称，自2025年4月1日起，暂停全市医药机构新增医保定点受理工作（一体化管理村卫生室及列入市政府重点建设的项目除外）；期间，已于2025年3月31日前在注册地正式运营已满3个月的医药机构提出医保定点申请的，按原规定受理。恢复时间另行通知。
无独有偶，同一天，湖北黄冈市医保局公告称，自4月1日起，暂停全市医药机构新增医保定点申请的受理（按卫生机构规划设立的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、社区医务室或村卫生室及列入县级以上人民政府重点建设项目的除外）。恢复时间待医保资源配置规划完成后另行通知。
四川广元市医保局也在同一天发布了这一通告。
广元市医保局称，自2025年4月1日起，暂停受理全市新增医保定点医药机构申请工作，列入省、市重点建设项目的医药机构除外。期间，已于2025年3月31日前在注册地卫健、市场监管部门办理相关证照，且正式运营满三个月并符合医保定点机构申请条件的医药机构，可按原规定申请新增医保定点。
从黄冈市医保局和福州市医疗保障基金中心发布的公告中可以看出，
这一轮暂停受理新增医保申请，是两市将出台医保定点资源规划。待规划出台后，医保申请将恢复办理。而其他地市的公告也透露出，各地拟编制医保医药服务资源配置规划，进一步优化医疗保障资源配置、科学统筹定点医药机构规划布局。
可以预见的是，未来医疗机构成为医保定点，准入程序或将会更为严格，这一改革将对未来中国医疗机构申请医保定点资质产生重大影响，成为医保定点医疗机构或将更困难，而已经获得定点资质的医疗机构壳资源，在交易市场上也或将更为抢手。
来源：赛柏蓝、华医网、新浪医药
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