医药反腐审计出手！聚焦这些关键要点

近日，上海卫健委、医保局、审计局等十四个部门联合印发《2025年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点任务分工方案》，在医药反腐方面特别值得关注的是，审计成为医药反腐重要手段。

文件表示，要加强医药领域专项审计，将监管重点向生产端覆盖。在任务分工里面，审计局工作包括“发挥穿透式审计监督优势，加强医药领域专项审计”。

今年，国家医保局也对信用评价制度进行了修改，在原有法院判决案例和相关执法行政部门处罚决定的基础上增加了审计报告、审计信息、审计移送处理书等案源信息。由此可见，审计将在未来医药反腐中发挥越来越重要的作用。

审计部门将会如何做？2025年5月，审计署主管的《审计观察》杂志刊发了审计署驻济南特派员办事处“医药领域腐败问题的审计应对思路”，详解了审计部门彻查医药反腐的重点。药企的合规转型已经不能再停留在认知，而是已经在路上了。转型应该怎么做？如何避免学术转型=销量滑坡？点击下面链接，预约直播，共同探讨转型路上的发展之路。

文章建议，做穿透式审计，医药反腐可聚焦下面这三大重点：

一是药品上游套取资金的行为。“两票制”政策后药品流通环节被大幅压缩，加价环节被前移至生产环节。此环节要重点查处虚增生产成本、虚构业务事项等违规套取资金行为。

二是流通环节层层加价推高医疗器械价格问题。医疗器械领域“两票制”尚未全面铺开，其经销环节多、层层加价的情况较为普遍，要重点查处医疗器械过票加价洗钱、借助混改操控国有企业推高价格并侵蚀国有权益等问题。

三是揭示下游使用环节重点查处医生经商办企业“靠医吃医”、向患者强制或变相强制推介第三方服务、收受“红包”或回扣使用高价药、串换高值医用耗材以次充好等行为。

此外，文章还表示，审计部门也要紧盯“关键少数”“关键岗位”。对“关键少数”“关键岗位”，对于他们，审计部门关注的重点分为廉政风险点、业务异常点以及利益回流点。其中廉政风险点包括：药品医疗器械采购、药方开具、医药供应商资金支付、医疗项目合作等廉政风险点。业务异常点包括：医疗机构用量大、单价高等药品和医疗器械品种，以及新近采购、价格明显高于市场价的大型医疗设备，业务高度依存、医务人员及重要关系人投资或任职、新成立或新引入、回款账期短等重点供应商。

如果说前面风险点和异常点还是寻找的线索的话，那么利益回流点则是直接彻查到企业和相关责任人以便追责。文章表示，找到异常点后应聚焦相关企业或重点药品医疗器械，全面还原相关业务过程，将“业务流”和“决策流”进行关联，列出详细的违规情节，寻找违规背后的利益回流，实现“业务流”“决策流” 和“资金流”相互印证，形成完整、牢固的证据链。所以，最后寻找利益回流点更是做实证据链的过程，真正形成有威慑力的警示案件。

同时，医疗机构和医务人员在执行集中带量采购、阳光采购、合理医疗检查等医疗机构落实医药政策情况也是审计重点。

如果说上述文章揭示的是审计思路，医院端无疑是审计发挥作用的重要主战场。同样是《审计观察》杂志在近日刊发“医保基金使用中违法违规问题表现及审计对策研究”一文，该文显示，超适应症用药、超支付范围等也是审计重点。

文章列出医保定点医院四种违规行为，其中，将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算是其中一个重点。文章表示，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》对可用医保报销的药品及支付范围进行了限定，目录外药品报销或超出药品支付范围的报销均为将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的问题。如安宫牛黄丸“限高热惊厥或中风所致的昏迷急救、抢救时使用，医保基金方可支付”，医院将甲状腺肿瘤患者使用该药纳入医保支付属于超医保限定范围支付。

此外，医院违规行为中还包括违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药。这点中违反临床用药常规和联合用药原则，不合理或超范围、超剂量用药；不合理或超常规量使用一次性耗材等也是被审计部门关注的重点。

要查出这些问题，审计部门建议采取以下四个对策：

（1）从当地医疗服务价格目录和医保目录中，筛选出部分针对特定人群的医保项目列表，与患者门诊和住院结算明细表关联，结合患者基本信息，筛选出药品和诊疗服务超使用人群限定的情况。

（2）从当地医保药品目录中筛选出包含适应证限定的药品目录列表，与患者门诊和住院结算明细表进行关联，结合患者就诊表、处方表、病案首页等，核实是否存在药品使用超适应证限定的情况。

（3）从当地医保药品目录中筛选出包含医疗机构等级限定的药品目录列表，如注射用重组人脑利钠肽限二级及以上医疗机构，与医院等级进行对比，核实是否存在超医疗机构限定开具药品的情况。

（4）从当地医保三大目录中，筛选出对一个疾病过程中支付次数、天 数等有明确限定的诊疗服务项目列表，与患者门诊和住院结算明细以及医保结算数据进行关联，筛选出医保实际结算次数、天数超过医保目录限定的收费信息，核实是否存在超出医保支付标准进行结算的情况。