26省审计曝光1.5亿违规收费！医院规避风险这“三道防线”是关键！

近期，26个省份审计部门陆续公布了2024年度省级预算执行和其他财政收支的审计工作报告，医疗领域的违规收费问题尤为引人注目。

仅仅在湖南、湖北、河北、浙江、黑龙江、江西、河南这7个省份，医院违规收费及多结算医保基金金额就高达约1.5亿元。

这一数字背后，暴露了医院内部管理的普遍困境。随着医保监管力度不断加大，医院管理者正面临着前所未有的合规压力。

各省审计报告揭示的违规情况令人震惊。

湖南省审计部门重点审计了20家医院，发现11家医院通过重复收费、分解住院、过度诊疗等方式违规收费4684.89万元，违规比例超过50%。

湖北省的情况同样严重。8家医院采取虚计数量、以低充高、串换或拆分项目等方式，多结算医保基金2378.23万元；

6家医院通过分解住院、人为修改患者诊断结论等方式，多结算医保基金2739.01万元。-
 

更有8家医院因过度检查和开具“大处方”等多收费1142.99万元。

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河北省审计报告指出，某医科大学医院等9家公立医院存在超核定收费标准收费、虚计药品耗材和诊疗项目数量、将已包含的项目内容另行收费等问题，涉及多收费1492.75万元、多结算医保基金238.27万元。-

浙江省的审计发现则展现了另一种违规形式——64家公立医院中有31家将属于自费项目的特需床位费以普通床位费编码申请医保基金结算，违规多结算医保基金1752万元。

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这些数据不仅仅反映了数字上的违规，更暴露了医院内部管理和收费系统的深层问题。（以上数据来源于2025年10月10日由部分省级审计部门公开发布的《2024年度省级预算执行和其他财政收支的审计工作报告》）

审计报告所揭示的，远不止是操作层的失误，更是系统性的管理难题。许多看似“故意”的违规，其根源往往在于内部控制的失灵。识别这些深层困境，是构建有效防线的第一步。

1. 困境一：“项目内涵”失守，重复收费屡禁不止

管理诊断：问题核心并非简单的重复计费，而是医院对收费项目的“政策内涵”理解模糊、界定不清。当临床上的复杂操作无法完美对应收费目录时，系统缺乏有效的逻辑拦截与智能提醒，导致将打包项目内的步骤单独收费。

破局思路：建立院内《收费项目内涵解析手册》，组织临床、财务、医保部门共同审定，并将明确的规则“硬化”到收费系统中，从事后检查转向事前拦截。

2. 困境二：“诊疗路径”被切割，项目分解成为惯性

管理诊断：这暴露了医院在“临床路径管理”与“收费路径管理”上的割裂。为追求不合理的绩效指标或规避医保控费，完整的诊疗行为被机械拆分。其背后往往是扭曲的绩效导向和缺失的内部审批流程。

破局思路：推动以“病种”或“核心诊疗技术”为核心的绩效核算改革，替代单纯依赖项目收入的旧模式。同时，对高值、复杂的诊疗项目建立收费路径审核机制。

3. 困境三：“临床路径”失位，过度医疗难以根除

管理诊断：过度检查和“大处方”是“防御性医疗”和“收入依赖型运营”共同作用的结果。其根本在于缺乏基于循证医学的、权威的院内临床路径作为标尺，使得医疗行为容易被非临床因素干扰。

破局思路：大力发展和严格执行标准化的临床路径，并将其嵌入医生工作站。将路径符合率、药耗占比等质量效率指标，纳入科室和医生的核心考核体系。

4. 困境四：“信息孤岛”存在，编码套换暗藏风险

管理诊断：此类违规最具技术隐蔽性，本质是医院HIS系统、医保结算系统与临床实际需求之间的“信息鸿沟”。由于系统间缺乏智能核对与逻辑校验，为无意识的错套或有意识的规避提供了空间。

破局思路：在信息系统中建立“医保合规智库”，当医生选择诊疗项目或药品耗材时，系统能自动提示其医保政策属性、限制条件及对应正确编码，实现智能审核前置。

当前，医保监管已构建起“全国一盘棋”的治理格局，其核心特征是从传统的人力密集型检查，升级为技术驱动的精准防控。 

 1. 全国统一行动，呈现高压常态 

国家医疗保障局在2025年上半年的“百日行动”中，已检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。（据国家医疗保障局，2025年7月）。这一规模表明，监管已无死角，飞检成为常态，任何机构都无法心存侥幸。  

2. 智能监管成为“火眼金睛” 

更为关键的是，监管的触角已前置。通过智能监控系统，医保部门在今年前6个月已拒付和追回资金3.3亿元。（据国家医疗保障局，2025年7月）。这意味着违规行为在结算阶段就会被系统自动识别并拦截，事后补救的空间被极大压缩。  

3. 地方创新实践，形成精准打击 

各地也在探索更高效的监管模式。例如，广西岑溪市通过跨部门数据筛查，立案16件，处分6人，追回基金1378万余元（广西纪检监察网，2025-10-13）。这些案例表明，基于大数据的精准溯源能力，让违规行为无处遁形。

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在监管的“数据围猎”之下，医院管理者的唯一出路，是从根本上构建一套具有“自身免疫力”的合规管理体系。构建三道核心防线，实现从事后补救到事前预防的转变： 

 1. 第一道防线：体系与文化——让合规“无处不在”  

升级管理架构：成立由院长直接领导的“医保合规管理委员会”，赋予其跨部门协调的最高权限，改变以往医保办单打独斗的局面。

重塑绩效导向：彻底改革以收入为核心的绩效考核，建立以临床路径符合率、次均费用、药耗占比等质量效益指标为核心的“合规绩效”体系。

培育合规文化：将案例式、场景化的培训贯穿始终，让每一位医务人员都成为合规管理的“前沿哨点”。  

2. 第二道防线：流程与标准——让合规“有章可循”  

业务流程再造：针对第二部分的四大困境，将解决方案制度化。例如，强制推行《收费项目内涵手册》和“高值项目收费路径审核”机制，从流程上杜绝分解和重复收费。  

标准临床路径：大力发展和嵌入信息系统的标准临床路径，是抵御“过度医疗”最坚实的盾牌。  

3. 第三道防线：技术与数据——让合规“智能预判”  

建设“智慧医保”中台：将医保规则库深度内嵌至医生工作站、护士站和收费系统，实现事前提醒、事中拦截、事后分析的全流程智能风控。  

数据赋能管理：利用院内数据，主动监测异常指标，实现“自查自纠”的闭环管理，在飞检到来之前自我修复。

医保飞检的常态化，实质上是在倒逼医院进行一场从“规模扩张”到“质量效益”的深刻转型。

对于有远见的管理者而言，将合规要求转化为内部管理的革新动力，构建起难以逾越的合规护城河，不仅是守住医院的“钱袋子”，更是赢得患者信任、实现可持续发展的必然选择。