57个中医优势病种迎来按病种付费新时代

医保支付改革重磅文件发布！中医药行业迎来医保支付改革里程碑，传统医学与现代医保制度实现深度交融。

近日，国家中医药管理局综合司与国家医疗保障局办公室联合印发《适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录》的通知，正式推出包含57个中医优势病种的推荐目录，对应113个西医诊断名称。

这一重要政策旨在贯彻落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》中“健全符合中医药特点的医保支付方式”的部署要求。

标志着我国医保支付方式改革从西医领域向中医药领域深度拓展，为中医药传承创新发展注入新动力。

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01 政策背景：从项目付费到病种付费的医保改革

我国医疗保障体系正经历从“按项目付费”到 “按病种付费” 的深刻变革。长期以来，按项目付费模式占据主导地位，这种“多做一项检查、多开一种药就多一份收入”的机制导致医疗费用不合理增长。

按病种付费则通过将疾病诊断与治疗方式标准化，对每个病种制定统一支付标准，实现“同病、同治、同价”的效果。

这种支付方式能够有效控制医疗费用不合理增长，提高医疗资源使用效率，是国际公认的先进医保支付方式。

2025年9月25日，国家医保局会同国家中医药管理局印发《关于开展中医优势病种按病种付费试点工作的通知》，正式启动中医优势病种按病种付费试点工作。

此次发布的《推荐目录》正是对该试点工作的具体指导文件，为中医药融入主流医改政策架设了桥梁。

02 遴选标准：六大原则确保科学性与可行性

《推荐目录》的遴选遵循六大原则：“中医优势明显、临床路径清晰、诊疗效果确切、质量安全可控、病例数量充足、费用相对稳定”。

这些原则确保入选病种既有明显中医药特色，又适合按病种付费的改革需求。

目录中的57个中医优势病种均是在课题研究和各地已实施的中医优势病种目录基础上，通过组织多领域专家论证，并广泛征求意见后最终确定。

这些病种已在各地广泛开展并经实践验证，具备实施按病种付费的条件。

值得注意的是，《推荐目录》中每个中医疾病都对应了相关的西医诊断名称，共计113个。

这种“中西医病名对照”的方式，既保持了中医特色，又兼顾了与现代医学体系的衔接，体现了政策的务实性与可操作性。

03 核心内容：中医特色与医保支付的有机融合

《推荐目录》涵盖了中医内科、外科、妇科、儿科、骨伤科、肛肠科、皮肤科等多个科系的优势病种。这些病种具有中医药诊疗特色明显、临床路径清晰、疗效确切的特点。

比如 “漏肩风”、“项痹” 等典型中医病名均被纳入。

目录设计充分考虑中西医衔接

《推荐目录》包括中医疾病名与代码、西医诊断名称与编码及中医主要治疗方式。

这种设计使中医药服务能够顺利融入以现代医学体系为主体的医保支付框架，为中医药服务的医保报销提供了技术基础。

地方试点经验为全国推广奠定基础

在国家政策出台前，多地已开展中医优势病种付费试点工作。

重庆市在2025年版的中医优势病种付费政策中，明确了23个以中医治疗性操作为主、无法入外科/操作组的病种，形成10个中医优势病组。

云南省则于2025年1月1日起在省本级、昆明市、玉溪市等3个统筹地区二级及以上定点医疗机构实施中医优势病种付费试点，首批纳入11个病种。

这些地方试点为国家政策的制定积累了宝贵经验。

04 政策亮点：尊重中医规律创新支付机制

尊重中医特点，避免“削足适履”

中医优势病种按病种付费政策最突出的亮点是尊重中医药自身规律，而非简单套用西医付费模式。

政策强调所选病种必须“中医优势明显”，治疗方式充分体现中医药特点，包括中药饮片、中成药、针灸、推拿、康复等传统中医治疗方法。

引入“中治率”考核指标

为确保中医药特色不被淡化，多地试点政策引入了 “中治率”（中医治疗比例）作为核心考核指标。

重庆市规定，中医优势病组年度清算时考核“中治率”（≥60%），不达标则按西医内科组权重清算。

绵阳市则根据中治率的不同区间，设定了阶梯式支付标准：中医药治疗费用占比60%（含）-80%的，按对应西医诊断DRG外科组支付标准的85%确定；比例在80%及以上的，按100%确定。

建立动态调整与退出机制

政策还建立了动态调整与退出机制。绵市政策明确规定，当“采用中医药治疗疗效不好转为西医治疗、出院30天内因同一病症再次入院治疗、治疗未完成即转入其他医疗机构治疗”时，病例退出按疗效价值付费管理。

这种机制既保证了政策灵活性，又确保医疗质量和患者安全。

05 深远影响：中医药行业迎来重大发展机遇

对中医医疗机构：机遇与挑战并存

对于中医医院、综合医院中医科等机构，这一政策既是重大机遇，也是严峻挑战。

政策正式认可了中医药在特定病种上的治疗价值，为中医药服务提供了稳定的医保支付保障。中医医疗机构可在这些优势病种上充分发挥特色，吸引患者，形成差异化竞争优势。

同时，中医医疗机构必须加速提升管理水平，优化临床路径，控制成本，才能在按病种付费模式下保持可持续发展。

对中医药产业：结构性影响显现

这一政策将对中医药产业链产生结构性影响。中药饮片、中成药企业需要重新评估市场策略，那些在优势病种诊疗方案中地位稳固、临床价值突出的产品将获得更大市场空间。

中医药企业也需要加强与医疗机构的临床合作，开展符合现代循证医学要求的中医药临床研究，为更多中医药治疗方法的有效性提供科学证据，争取纳入医保支付范围。

对患者：受益与选择权需平衡

对患者而言，这一政策有望降低医疗费用负担，提高中医药服务的可及性和可预期性。

绵阳市政策明确规定，参保人员就医属于纳入中医优势病种管理的，其出院结算仍按医疗服务项目进行结算，按规定享受相关医保待遇，不受付费结算政策影响。

这保障了患者权益不因支付方式改革而受损。

06 实施挑战：标准化与个性化如何平衡

中医标准化挑战

中医药治疗强调 “个体化、辨证施治” ，与按病种付费所要求的标准化、规范化之间存在天然张力。如何既保持中医特色，又实现适度标准化，是政策落地的一大挑战。

医疗质量保障挑战

防止医疗机构在固定付费标准下可能出现的服务不足、推诿重症患者等行为，需要建立完善的医疗质量监控体系和风险调整机制。

支付标准科学制定挑战

如何科学合理地确定每个中医优势病种的支付标准，既充分体现中医药服务价值，又合理控制医保基金支出，需要精细化的测算和动态调整机制。

云南省采用在DRG付费基础上适当提高系数的方式：11个中医优势病种可在原费率基础上提高10个百分点；同时满足“中治率”达到40%及以上的，最多可增加不超过20个百分点。

这种方式既给予了政策倾斜，又控制了基金风险。

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随着《推荐目录》的发布，全国多地已迅速行动。重庆、云南、四川等地试点政策已相继出台，为全国范围内推广积累了宝贵经验。

中医药的独特优势与现代医保制度的深度融合，将重塑中医药服务提供模式，使这一中华民族的瑰宝更好地造福人民健康。

未来已来，中医药行业站在了新的历史起点上。

来源：一乌