一例护士给药错误不良事件，警钟长鸣！

用药安全是全球突出的公共卫生问题，据WHO报告，全球有约1/3的患者因不合理用药而死亡，用药安全已成为威胁患者安全的第三大挑战。根据用药环节不同可将用药错误分为医嘱错误、配药错误和给药错误，其中给药错误最为常见，发生率高达67.6%。给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异。护士作为临床给药的执行者，任何环节的疏忽都可能导致给药错误的发生。根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)作为一种回溯性失误分析工具，它着眼于整个系统和流程的改善，而非对个人错误进行追责，有利于避免传统解决方式治标不治本的弊端。2017年2月-12月，针对1例给药错误不良事件，重庆医科大学附属第一医院妇科运用RCA法进行分析与改进。

患者女，40岁，2017年2月15日因“子宫颈腺癌ⅡB期”收治入院。入院后医生建议先行辅助化疗1～2疗程后，再根据化疗效果制定进一步治疗方案并拟于2月17日行化疗。

2月16日21:00中班护士甲(中班时间18:00-次日2:00)误把口服药螺内酯片13片(260mg,20mg/片)当成醋酸地塞米松片13片(9.75mg，0.75mg/片)发给患者口服，经多学科紧急会诊及应急处理，患者未发生高钾血症和心律失常等不良反应，但导致患者化疗延至2月20日执行，延迟化疗3天，住院及治疗等费用增加723.5元。

二

RCA实践

1.组建RCA团队

团队成员由妇科主任、住院总医师、护士长、护理质控组长组成。事件发生后第1天，采用访谈法对相关人员进行深度访谈，全面还原事件发生经过。

访谈对象包括药房值班医生、妇科值班医生、中班护士甲、值班护士乙(值班时间18:00-次日8:00)、患者甲及其家属。

护理质控组长负责本次事件医嘱、护理记录、访谈记录等资料收集，资料收集完成后由护士长组织召开不良事件讨论会，分析本次给药错误事件发生原因。

2.完成事件描述表

经讨论，确定本次事件涉及人员包括药房值班医生、妇科值班医生、中班护士甲、值班护士乙、18床患者甲。主要关系物有口服药单、螺内酯片、醋酸地塞米松片。采用事件描述表还原事件发生经过，见下表。

护士长组织召开不良事件讨论会，运用头脑风暴法对本次不良事件进行讨论，同时采用鱼骨图从“人员、制度、材料、环境、方法”5方面深入分析事件发生原因，见鱼骨图。

①人员因素
中班护士甲工龄1年，临床经验不足，安全意识缺乏；患者甲文化程度低，主动参与核查和用药安全意识薄弱。

②材料因素
螺内酯片与醋酸地塞米松片两种药物药瓶和药片大小、形状、颜色相似，容易混淆。

③环境因素

中夜班是护理不良事件发生的高风险阶段，夜间护士少，患者相对较多，护士工作疲劳，警惕性不足；夜间光线不足，护理风险增加。

④方法因素

科内明确规定发放口服药前需严格执行三查七对制度，准确核对患者姓名、床号、药名、浓度、剂量、服用方法与时间。本次事件中，中班护士甲在发药前未严格按照三查七对制度核对药品信息，导致发药时将螺内酯片误当成醋酸地塞米松片发给患者。同时护士甲发药时未落实用药宣教，护患沟通欠缺，导致患者对所服用药物不了解，不利于患者主动参与患者安全。

应用五问法，从结果入手，沿着因果关系链从制造、检验、系统3个层面反复提问，揭露事件发生根本原因。经反复提问与分析，本次不良事件根本原因包括：

(1)相似药品管理制度不完善，易混淆药品无区分标识，不易查对；

(2)核对制度落实不完全；

(3)对低年资护士培训不到位，管理和督查不够；

(4)原有口服药给药流程不够细化，缺乏患者参与核对、患者外出时的处理方法和观察用药反应等步骤，存在操作隐患。

针对本次事件发生的根本原因制定改进对策，见下表。

①护理质控组长负责将科内相似药品按药名相似、外表相似总结成表，收集相似药品说明书装订成册以供查阅；

②改进科内药品柜布局,相似药品定点放置，并在药品柜和药瓶上制作醒目标签,从视觉角度区分易混淆药品；

③建立相似药品使用登记本，专人管理；

④全科护士统一培训相似药品管理制度并考核；

⑤定期学习典型用药错误不良事件，增强安全用药意识；

⑥与药房联系，口服药采用单剂量自动包药机配发。

护士长细化口服药给药流程(见下图)，并组织全科护士集中培训，设置理论和操作考试，制定考核标准，对不合格护士给予重点指导与监督；实行弹性排班，遵循新老搭配、能力搭配原则；同时规定专人发药，减少交接错误。

①护士长与护理质控组长组织科内护士统一学习核对制度，同时成立专项小组，采用不定时随机抽问方式考察核心制度掌握情况；

②落实用药健康宣教和定期开展患者安全教育，提高患者参与安全管理的能力与意识；

③用药时采用问答方式，遵循双向核对原则，鼓励患者参与核对。

①召开讨论会分析目前低年资护士带教中存在的问题，提出改进方法。

②会议确定实行导师制带教；

③加强对低年资与规培护士的岗前培训与日常管理；

④将核对制度、药品管理制度(特别是相似药品管理制度)、给药流程纳入入科教育基本内容与日常考核重点内容，同时每月进行典型案例学习；

⑤实施无惩罚的不良事件上报制度，激励上报，对隐瞒不报者给予惩罚措施。

效果评估由护士长制定检查标准，负责质控与监督,通过日常和阶段性检查及时发现问题，制订改进计划。护士长每月召开讨论会，针对检查结果进行总结，将有效措施标准化并进行全院推广。针对检查结果不佳、考核不良、未解决的问题或新问题制定新的计划与改进对策。

经过定期的学习、检查和考核,科内护士均完成相似药品管理制度、核对制度、给药流程的培训并考核合格；

新老搭配、能力搭配排班方法和导师制带教模式运行良好，低年资护士对导师制带教模式满意度由78%上升至95%；

落实用药宣教和患者安全教育后，大部分患者能主动参与用药核对，患者满意度由82%提高到95%；

科内护士均严格遵循细化后的口服给药流程,执行率达100%。

目前该院妇产科制定的《妇科相似药品管理制度》和细化的《口服药给药流程》已形成标准化措施。2017年11月以后,科内未再发生相似药品口服给药错误事件。

RCA小结

确保用药安全是患者安全的第三大目标,是护理质量持续改进的重要途径。实现用药安全不仅需要护士在实际工作中细心谨慎，遵守各项操作规范，更需要合理的用药制度、给药流程和科学管理方法的支持。虽然本案例在多学科团队的协作下患者未因螺内酯片服用过量而致严重伤害，但依然增加了患者住院期间的心理负担和医疗费用。

为此，管理者应重视临床用药安全，严格把控用药各环节，其中健全相似药品管理制度、完善口服药给药流程、加强低年资护士的培训与管理和严格落实护理核心制度是降低给药风险，实现用药安全的关键。同时鼓励患者参与用药核对也是减少给药错误的有效方法。

本文针对1例给药错误不良事件，成立RCA团队，完成事件回顾性描述，应用鱼骨图查找近端原因，运用五问法剖析根本原因，制定改进措施并落实。通过完善相似药品管理制度，细化口服药给药流程,落实双向核对制度，加强低年资护士培训与管理，可杜绝相似药品口服给药错误事件再发生。

参考文献：李梦玲,王富兰,肖明朝,赵庆华,沈馨,江颖.1例给药错误的根本原因分析[J].中国卫生质量管理,2019,26(02):58-61+53.

图文来源：《中国卫生质量管理》