非公立医疗机构：如何适应新形势下医保药品价格管理要求？

非公立医疗机构是我国医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分。随着1984年广州出现了我国第一家非公立医疗机构——“广州益寿医院”以来，非公立医疗机构迅速发展，逐渐成为医疗服务市场的重要力量。随着医改不断深化，群众对就医和医疗保障需求不断提升，非公立医疗机构发展面临一系列新的挑战和压力，尤其作为医疗机构管理重要组成部分的药品管理，面临法规执行与处罚风险、成本控制能力薄弱、盈利模式依赖、政府政策适应困难等压力，2025年5月28日，国家医疗保障局印发了《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，对非公立医疗机构的药品价格管理提出新要求，进一步倒逼非公立医疗机构重构关于药品的经营管理逻辑，更加注重精细化管理和差异化竞争，以应对政策监管趋严与市场竞争加剧的双重压力。

药品价格管理是非公立医疗机构实现可持续发展的关键。通过对药品价格的合理管控，非公立医疗机构可有效控制运营成本，避免浪费，从而将更多的资源投入到医疗技术的提升和服务质量的优化上，促进在竞争中保持优势，为患者提供更加优质、高效的医疗服务，实现经济效益和社会效益的双赢。同时，合理的药品价格管理有助于非公立医疗机构树立良好的社会形象，通过价格上公开透明，让患者能够明明白白消费，从而增强患者对医院的信任度和满意度。

非公立医疗机构药品价格管理实行市场调节价与政府指导价相结合的政策体系，从不同视角分析具有不同管理要求。从药品维度，分为政府定价和市场竞争形成价格两类。其中，根据国家发展改革委等七部门联合下发的《关于印发推进药品价格改革意见的通知》要求，麻醉药品和第一类精神药品执行政府定价，除此外的其他药品价格由市场竞争形成。从非公立医疗机构功能维度，分为纳入医保定点和未纳入医保定点两种。其中，未纳入医保定点的药品价格完全自主定价，纳入医保定点的需遵守医保定点协议约定，在药品价格上体现更高的经济性和可及性。

基于医保定点非公立医疗机构视角，从价格形成机制上讲，主要涉及两个方面内容，包括基于药企价格形成机制的采购价如何形成，药品如何与医保基金和参保人结算，销售价如何形成。

在采购价格形成机制方面，根据《中华人民共和国价格法》《中华人民共和国药品管理法》和《关于印发推进药品价格改革意见的通知》等相关规定要求，非公立医疗机构销售的药品价格主要由市场竞争形成，非公立医疗机构需遵循公平、合法和诚实信用、质价相符的原则。即非公立医药机构药品价格以实际购进价为基础，非公立医疗机构被赋予自主权，可自行制定药品销售价格。

在销售价格形成价机制方面，非公立医疗机构的药品价格管理遵循“市场调节和医保协议约束并重”的原则。一是遵循诚实信用、质价相符的原则。根据市场规律和真实的医药企业交易价格确定医药的采购价。二是遵循医保协议约定。包括关于集采药品价格、一般挂网价格、价格治理等相关价格政策，并采取多种形式在显著位置采用公示牌、价目表、电子显示屏、电子触摸屏等方式，公示药品价格以及举报电话等，并严格执行公示的价格。三是鼓励非公立医疗机构根据自身特点提供更多满足群众多元化、个性化需求的医疗服务，主要针对医保自费的相关项目，如口腔、美容、整形等高端定制类服务，在这些服务中涉及相关药品，由医院自主定价，不违反相关价格和监管政策即可。

今年5月，为坚决守好老百姓的“看病钱”“救命钱”，促进医疗机构高质量发展，国家医疗保障局印发了《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，对非公立医疗机构的药品价格管理提出了更为严格的要求。

在管理定位和意义上。把加强包括非公立医疗机构在内的医保定点医疗机构管理作为推进医保高质量发展、提升医保现代化治理能力的重要方面，强调要依法依规强化协议管理，从严从实抓好医保基金监管，促进定点医疗机构提升管理服务水平，确保医保基金安全和参保群众医保权益。文件中特别提到要深刻汲取无锡虹桥医院和重庆永川区卧龙医院、大康医院等不法医疗机构大肆欺诈骗保的教训。

在医保定点准入要求上。一是要求非公立医疗机构申请纳入医保定点时，要按规定使用药品耗材追溯码，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”；二是规范执行医药服务价格政策。非公立医疗机构申请纳入医保定点的，应承诺执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平，并按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供的药品、医用耗材价格，这一表述引用于《中华人民共和国药品管理法》第八十五条的规定。三是原则上不高于所在统筹地区其他定点医疗机构价格水平。这一表述基于医保战略购买角度，从公平性视角出发提出要求，希望据此消除公立与非公立医疗机构的价格差异，防止非公立机构通过虚高定价获取不当利益，以保障参保人权益。这一规定打破了非公立医疗机构此前通过灵活定价获取竞争优势的传统路径，迫使其在同质化价格体系中寻找差异化生存空间。

在日常管理要求上。一是强化协议执行。按照《定点医疗机构医疗保障服务协议范本》要求，如实报送药品、医用耗材的采购价格和数量，公示医药价格与收费标准，严格按照有关规定购进、使用、管理药品并建立管理制度。全流程记录药品的购进、使用、库存以及追溯码等信息，对于未在省级医药采购平台挂网的药品和医用耗材，医疗机构应承诺其价格不得明显高于同统筹地区其他医疗机构的同类产品价格水平。向参保人提供药品、医用耗材、医疗服务和服务设施时，不得实行不公平、歧视性高价，不得以高于非医保患者的价格收费；应在显著位置如实公开公示所提供的药品、医用耗材、医疗服务和服务设施的价格，自觉接受社会监督和行政监管。按要求如实向统筹地区医疗保障部门报送药品、医用耗材的采购价格和数量等相关数据。二是鼓励和引导非公立医疗机构自愿参加集中采购，优先使用质优价宜的集采中选产品。确需自主采购的，要按不超过平台挂网价销售药品，并执行“无码不采”。

近年来，非公立医疗机构在专科医疗、高端服务、健康管理等领域打造核心竞争力，取得了较好的发展和市场份额，初步形成了与公立医院互补的服务体系，但在医院规模和医疗服务能力上无法与公立医院相比，补充作用发挥与市场预期差距明显，对多层次医疗服务体系建设贡献不足，整体呈现“一多三小”局面，即医疗机构的数量多，大多数规模小，提供的服务量小，市场影响小。

从非公立医疗机构数量及占比上看：截至2023年末，全国共有非公立医疗机构26583万家，占全国医院总数（38355家）的69.31%，在数量上已形成“半壁江山”格局。在医院床位数：1017.4万张，其中非公立医疗机构占比30.8%，2023年增长34.2万张，其中，非公立医疗机构增长16.9万张。占比49.42%。然而，数量上的优势并未转化为质量上的提升，非公立医疗机构在医疗资源、技术水平、品牌影响力等方面仍显著落后于公立医院，导致其在市场竞争中处于劣势，难以有效吸引患者，进一步加剧了“多而不强”的局面，制约了非公立医疗机构的健康发展。

从诊疗人次与住院量数据上看：2023年全国总诊疗人次42.6亿人次，其中，非公立医疗机构总诊疗人次约7亿，占医院总诊疗人次（95.5亿）的16.5%。运营饱和度相较往年未有明显提升，整体仍呈现供过于求状态。入院人次4493.4万人次，占总医院人次的18.34%，显示住院服务仍以公立医院为主。

从医院医师工作情况看：非公立医疗机构医师日均负担诊疗人次4.9，公立医院7.1。非公立医疗机构日均担负住院床日2.5，公立为2.3。总体看非公立医疗机构医师工作负荷较轻，诊疗效率相对较低，反映其资源利用不够充分，技术水平有待提升。

从病床使用率看：全国平均床位使用率为79.4%，其中非公立医疗机构为63.5%，显著低于公立医院的86%。平均住院日非公立医疗机构为10.7日，比公立医院8.4日长2.3日，反映运营效率待提升。

造成非公立医疗机构发展不及预期的原因是多方面的，从调研情况看，部分非公立医疗机构在药品管理上存在功能定位不准、政策理解不够、合规经营不足等突出问题。

一是将自主定价等同于“无限定价权”。尽管非公立医疗机构有对部分药品销售价格的制定权，但这种销售价格是基于药品真实的采购价格，是医疗机构在显著位置如实公开公示价格，自觉接受社会监督和行政监管，并按要求如实向统筹地区医疗保障部门报送采购价格和数量等相关要求的基础上；是基于遵循公平、合法和诚实信用、质价相符的原则。媒体报道，2024年全国追回医保基金超3100亿元，民营医院违规占比达47%，2024年民营医院因违规被暂停医保协议2300余家，612家被列入“红黑名单”。

二是将过度依赖药品收入认为是将政策用好。数据显示，非公立医疗机构的药品收入占比普遍高于公立医院，构成了其主要利润来源。据报道，部分民营专科医院（如眼科、口腔）药品收入占比长期居高不下。例如，沈阳兴齐眼科医院2019-2021年药品收入占比分别为59.17%、83.01%、88.67%。某调研显示，民营医院药品收入占比普遍在50%-70%，部分机构甚至超过80%。

三是价格信息公示流于形式，透明度不足。尽管政策要求非公立医疗机构需向社会公示药品价格，但部分机构实际操作中存在选择性公示、模糊标示等现象。例如部分机构仅在收费窗口张贴纸质价目表，未通过电子屏或公众号等多渠道公开，导致患者难以便捷查询。更有机构通过“阴阳价”策略，如医保报销价与自费价差异，变相隐瞒真实价格。

四是采购渠道不规范。部分机构未从合法渠道购进药品，甚至使用假药。2024年10月，沈阳市和平区市场监督管理局根据案件线索，对沈阳市某医院有限公司进行监督检查，发现该公司存在未从药品上市许可持有人或者具有药品生产、经营资格的企业购进药品的违法行为。

五是成本核算不规范。医药企业通过销售折扣或折扣销售方式将药物卖给非公立医疗机构，而这些机构以未打折的原价作为采购价格，从而导致实际采购价格与公开标价不符，形成了价格虚高的现象。根据《中华人民共和国药品管理法》第八十八条规定，禁止药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构在药品购销中给予、收受回扣或者其他不正当利益。因此，医药返利不符合正常商业的折扣模式，医药返利其实质目的就是规避国家对药品监管的不正当行为，且涉及医保支付，药品价格折让属于价格欺诈行为。

六是不需要参加集采。有观点认为，非公立医疗机构营收主要以药品为主，参加国家集采会影响医院收入。事实上，公立医院药品价格降低，也会倒逼非公立医疗机构降价，从“少花钱”角度，患者更倾向于前往药价便宜的医院。而非公立医疗机构参与集采，虽然相关药品价格有所降低，但在短期内能够实现一定程度上的放量。且通过适当降低药品零售价的方式来吸引患者，也不乏是一种提高患者满意度、提高自身竞争力，提升医院收入总量的实招。对此，国家医保局鼓励和引导医保定点非公立医疗机构自愿参加集中采购，优先使用质优价宜的集采中选产品。

随着医保支付更加注重价值购买和医保基金监管趋严常态化，基于促进非公立医疗机构健康发展视角，非公立医疗机构需要进一步强化药品管理，通过正确解读、执行价格政策，共同推动非公立医疗机构回归医疗本质，兼顾经济效益与社会责任，最终实现患者、非公立医疗机构及社会的共赢局面。

一是找准定位，进一步明确非公立医疗机构的发展定位。非公立医疗机构的未来价值在于弥补公立医疗体系短板。在专科医疗、高端服务、健康管理等领域打造核心竞争力，形成与公立医院互补的服务体系。差异互补定位是非公立医疗机构实现健康可持续发展的关键路径，同时也为药品价格管理提供了差异化空间。部分非公立医疗机构与药企合作推出“慢性病药品配送 + 用药提醒” 服务，药品销售额增长40%。

二是成本管控，积极参与国家集采。积极参加国家或省际、省级药品集采，通过规模化采购降低成本。对于自主采购的部分，应建立严格的审核机制，确保价格不超过平台挂网价，维护市场秩序。在库存管理上，利用医保信息平台追溯码系统实现“零库存”管理，降低资金占用成本。

三是特需服务，与商业保险融合发展。积极参与国家医保推动商业健康保险创新药品目录建立，执行相关商业健康保险创新药品价格，降低费用成本，同时，通过开展高端医疗服务，配套原研药、短缺药、罕见病用药、高值药品等，与基本医保相补充，在满足参保人员多层次医疗和医保需求同时，实现自身可持续发展。

四是规范核算，实事求是成本管控。按要求做好直接成本和间接成本的分摊标准，坚持尊重市场和实事求是原则形成药品销售价格。同时，加强财务人员培训，提高核算的专业性和准确性。

五是合规运营，强化价格诚信与自律机制。加强价格自律，杜绝价格欺诈、医患双方信息不对称等行为。建立价格诚信档案，记录价格行为，接受社会监督。对于违规行为，主动整改。此外，积极参与行业自律组织，共同制定行业价格行为规范，维护市场价格秩序。

总之，在医保政策的引领下，市场机制的调节下，内部管理的强化下，非公立医疗机构可进一步重构药品的价格管理体系、服务模式和成本结构，更好地满足患者需求，在多元化医疗体系中扮演更为关键的角色，从而进一步释放非公立医疗机构的潜力和活力，营造更加公平的竞争环境，推动中国医疗体系向更高质量发展转型。

作者 | 朱刚令 重庆药品交易所党总支书记、董事长

来源 | 中国医疗保险